Диагностика СДВГ
Для постановки диагноза должны быть подтверждены все три группы симптомов (таблица выше), в том числе не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 – гиперактивности, хотя бы 1 – импульсивность.
СДВГ необходимо разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся как по причинам, так и методам коррекции. К их числу относятся:
– индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
– тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
– последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
– астенический синдром при соматических заболеваниях;
– специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
– эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
– сенсоневральная тугоухость;
– эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противо-эпилептической терапии);
– наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, ломкой Х-хромосомы;
– психические расстройства: аутизм, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, шизофрения.
Кроме того, диагностика СДВГ должна строиться с учетом своеобразной возрастной динамики этого состояния.
Лечение СДВГ
Лечение СДВГ должно быть направлено не только на контроль и редукцию основных проявлений расстройства, но также на решение других важным задач: улучшение функционирования пациента в различных сферах и его наиболее полная реализация как личности, появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализация обстановки вокруг него, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с окружающими людьми, признание окружающими и повышение удовлетворенности своей жизнью. Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи.
Коррекция СДВГ должна быть «мультимодальной» и включать комплекс методик:
1. Коррекция двигательной активности (плаванье, лыжи, велосипед, водный и пеший туризм). Следует избегать игр с выраженным эмоциональным компонентом (соревнования, показательные выступления).
2. Психолого-педагогическая коррекция – просветительская работа с учителями, коррекция плана школьного обучения – через особую – подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;психотерапия детей и подростков с СДВГ, преодоление трудностей, формирование навыков эффективного общения у детей с СДВГ в ходе специальных коррекционных занятий;
3. Семейная психотерапия : помощь семье ребенка с СДВГ – приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ; выработка у родителей навыков воспитания детей с СДВГ, включая программы тренинга родителей;
4. Лекарственная терапия назначается в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и проблемы поведения не могут быть преодолены с помощью психолого-педагогических методов.
Нарушения, сопутствующие СДВГ (так называемые, коморбидные расстройства).
Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у детей с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания не менее чем у 70% пациентов. Коморбидные расстройства при СДВГ представлены следующими группами: оппозиционно-вызывающим поведением, тревожными расстройствами, расстройствами настроения, нарушения развития речи, трудностями обучения, недостаточностью координации, неловкостью, тиками). Другими сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна, и непроизвольное мочеиспускание во сне.
Причины
Синдром дефицита внимания и гиперактивности – это синдром расстройств, чаще всего генетического происхождения, который вызывает симптомы из трех групп: импульсивность, гиперактивность и синдром дефицита внимания, вызванный дисбалансом между дофаминовой и норадреналиновой системами в ЦНС.
Расстройство активности и внимания характеризуется нейрофизиологическими изменениями. Они могут быть врожденными или приобретенными и проявляться изменениями в структуре или функции центральной нервной системы в метаболизме дофамина и норадреналина, изменениями в передней части коры головного мозга или неспособностью подавлять процессы возбуждения.
Симптомы гиперактивности также могут появиться в результате:
- повреждения центральной нервной системы;
- гипоксии при родах;
- также при других симптоматических синдромах, например, у пациентов с хрупкой Х-хромосомой.
Последствия СДВГ
Нарушение внимания и/или явления гиперактивности – импульсивности приводят к тому, что ребенок школьного возраста при нормальном или высоком интеллекте имеет нарушения навыков чтения и письма, не справляется со школьными заданиями, совершает много ошибок в выполненных работах и не склонен прислушиваться к советам взрослых.
Ребенок является источником постоянного беспокойства для окружающих (родителей, педагогов, сверстников), так как вмешивается в чужие разговоры и деятельность, берет чужие вещи, часто ведет себя совершенно непредсказуемо, избыточно реагирует на внешние раздражители (реакция не соответствует ситуации).
Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их отчетливое стремление к лидерству не имеет под собой фактического подкрепления. В силу своей нетерпеливости и импульсивности, они часто вступают в конфликты со сверстниками и учителями.
Они также не способны предвидеть последствия своего поведения, не признают авторитетов, что может приводить к антиобщественным поступкам. Подростки с данной патологией чаще склонны к раннему началу курения и приему наркотических препаратов, плохо адаптируются к окружающему миру.
Как проявляется синдром гиперактивности
Впервые заболевание может проявиться в любом возрасте,
начиная с грудничкового периода. Оно может сопровождаться:
- беспокойством;
- неусидчивостью;
- раздражительностью, плаксивостью;
- нарушениями сна;
- снижением уровня внимания, постоянной
отвлекаемостью; - импульсивностью;
- упрямством;
- задержкой развития речи.
Для каждого возраста разработаны отдельные нормы,
несоответствие которым заставляет задуматься о возникновении нарушений в работе
нервной системе. Например, очень быстрое переключение на другие окружающие
предметы, озвучивание случайных мыслей, воспоминаний называют отвлекаемостью,
что является одним из наиболее ярких признаков дефицита внимания.
Другим термином, часто звучащим при диагностировании СДВГ,
является «импульсивность». Это значит, что ребенок при получении какого-либо
задания не дослушивает до конца рекомендации или инструкции и преждевременно
приступает к выполнению. В результате он обычно недооценивает сложность задачи
или справляется с ней неправильно, так как проигнорировал требования. При этом
импульсивные дети не способны думать о последствиях своих действий, поэтому
часто получают травмы, становятся жертвами несчастных случаев разной тяжести и
попадают в неприятные ситуации.
Гиперактивность или нет
Как уже говорилось, очень часто здоровая детская активность
и непосредственность путается с таким нарушением функционирования нервной
системы, как синдром дефицита внимания и гиперактивности. Наличие именно СДВГ
родители могут заподозрить по присутствию следующих признаков:
- ребенок значительно подвижнее, чем его ровесники
(иногда родители говорят, что он «бегает по потолку»); - повышенная возбудимость, что проявляется
присутствием лишних движений (ребенок постоянно вертится, болтает ногами,
качается на стуле, играет руками и т. д.) или речевой несдержанностью (ребенок
болтает, не замолкая); - рассеянность – при СДВГ дети постоянно теряют и
забывают личные вещи, не слушают получаемые от взрослых инструкции даже
непродолжительные и отвлекаются; - быстрое наступление усталости при необходимости
выполнения заданий, требующих усидчивости и концентрации на процессе – родители
школьников подчас вынуждены постоянно сидеть рядом с ребенком во время
выполнения домашней работы и контролировать их; - повышенная эмоциональность, проявляющаяся
абсолютной несдержанностью и выплескиванием любых эмоций на окружающих; - невозможность довести начатое дело до
логического завершения – ребенок теряет интерес к занятию и быстро переходит к
другому виду деятельности; - отсутствие самоконтроля, проявляющееся
постоянным перебиванием других людей, сложностями при необходимости дожидаться своей
очереди либо где, склонность к ссорам и дракам; - нарушения координации, в результате чего ребенок
может часто травмироваться.
Кроме того, при СДВГ у детей старше 4 лет родители могут
терять контроль над их поведением. Такие дети часто не просто не слушаются
взрослых, а неспособны договариваться и искать компромисс и в целом следовать
установленным правилам. Но подобные «симптомы» могут проявляться вместе или по
отдельности и у здоровых детей во время сложного психологического периода,
переживания кризиса 3-х, 6—7-ми лет и т. д. Поэтому бить тревогу родителям
следует только, если у ребенка присутствует несколько из вышеописанных
нарушений, причем дольше полугода, и они мешают ему адаптироваться в социуме.
Причины
Существует множество предположений по поводу того, что
именно может провоцировать развитие синдрома гиперактивности у детей, но не
один невролог не сможет точно назвать их полный перечень и проследить четкую
связь между какими-либо событиями и факторами с проявлением гиперактивности.
Сегодня считают, что она развивается на фоне сочетания комплекса различных
нарушений и внешних воздействий. Поэтому выделяют биологические, генетические и
психосоциальные факторы, присутствие которых способствует возникновения
гиперактивности и/или расстройства внимания.
Проводившиеся исследования подтверждают, что действие
наследственного фактора обнаруживается у 50% детей с таким диагнозом. Что же
касается биологических нарушений, то основными причинами развития СДВГ считаются
церебрально-органические изменения, то есть те, которые сопровождаются
нарушениями функционирования нервной системы, а именно:
- преждевременные или осложненные роды, что повлияло на развитие нервной системы или стало причиной возникновения гипоксии (кислородного голодания);
- профессиональные вредности, с которыми сталкивалась женщина во время беременности, а также курение, употребление алкоголя, ряда лекарственных средств;
- внутриутробные инфекции;
- перенесение беременной женщиной стресса или частое физическое переутомление;
- далекое от здорового питание во время беременности;
- преждевременные роды или «переношенная» беременность;
- рождение ребенка до 20 лет или после 40 лет;
- нарушения обмена веществ, особенно склонные передаваться по наследству.
Не последняя роль в развитии заболевания отводится
психосоциальным факторам, среди которых наиболее значимыми считаются:
- алкоголизм и серьезные разногласия между
родителями; - насилие в семье;
- перенесение ребенком психологической травмы;
- низкое социальное положение семьи, дефицит
средств к существованию, что может отягощаться насмешками со стороны
сверстников.
Способствуют развитию гиперактивности у детей завышенные
требования родителей к ним, постоянная неудовлетворенность достижениями и т. д.
История изучения СДВГ
Гиперактивность относительно недавно была признана заболеванием, но и сейчас не утихают споры о существовании такого диагноза. Долгое время симптомы СДВГ считались просто особенностями личности
В середине XIX века немецкий психоневролог впервые обратил внимание на проблему гиперактивности детей, описав в своих работах очень активного мальчика, известного как “непоседа Фил”
Впоследствии зарубежными учеными активно изучалась данная патология наряду с другими аномалиями среди детей и подростков, мешающими учебе и социализации.
Постепенно неврологи разных стран сошлись во мнении, что СДВГ – это минимальная мозговая дисфункция, а вовсе не проблема воспитания детей. С 1947 года сдвг официально признан медицинскими экспертами, выделено не менее 100 проявлений, которые регулярно наблюдают родители, педагоги и врачи у детей с таким диагнозом.
В 1970-х годах проблемой “сложных” детей занялись отечественные неврологи и педиатры. Появились международные стандарты критериев и диагностики.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности у ребенка, лечение
Группа препаратов
Представители
Эффект от приема медикаментов
Психостимуляторы Левамфетамин, Дексамфетамин, Дексметилфенидат Увеличивается выработка нейромедиаторов, благодаря чему нормализуется биоэлектрическую активность мозга. Улучшают поведение, уменьшаются импульсивность, агрессивность, проявления депрессии. Антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата норадреналина Атомоксетин. Дезипрамин, Бупропион Уменьшают обратный захват нейромедиаторов (дофамина, серотонина). Их накопление в синапсах улучшает передачу сигналов между клетками мозга
Повышают внимание, снижают импульсивность. Ноотропные препараты Церебролизин, Пирацетам, Инстенон, Гамма-аминомасляная кислота Улучшают обменные процессы в ткани мозга, его питание и обеспечение кислородом, усвоение глюкозы мозгом
Повышают тонус коры больших полушарий. Эффективность этих препаратов не доказана. Симпатомиметики
Клонидин, Атомоксетин, Дезипрамин
Повышают тонус сосудов мозга, улучшая кровообращение. Способствуют нормализации внутричерепного давления.
- Лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. Должна выполняться ежедневно.
- Массаж воротниковой зоны курсами по 10 процедур 2-3 раза в год.
- Физиопроцедуры. Применяют инфракрасное облучение (прогревание) спазмированных мышц с помощью инфракрасных лучей. Также используют прогревание парафином. По 15-20 процедур 2 раза в год. Эти процедуры хорошо сочетаются с массажем воротниковой зоны.
Особенности лечения
Специалисты, осуществляющие лечение СДВГ у детей, должны в своей работе использовать биопсихосоциальный подход. То есть терапия должна быть комплексной и затрагивать разные аспекты. В нее включаются медикаментозные методы, психологическая и педагогическая помощь, дефектологическая и нейропсихологическая коррекция:
- психологическая помощь. Психотерапевт используется различные методики воздействия на ребенка. Выбор конкретной техники зависит от особенностей протекания заболевания и наличия сопутствующих расстройств, а также от того, какой симптом ярче выражен. Наиболее успешными при решении такого рода проблем являются когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психолого-педагогическая коррекция;
- медикаментозная терапия в большинстве случаев вводится на начальных этапах лечения. Это позволяет уменьшить проявление некоторых симптомов и усилить эффективность психотерапевтических методов воздействия. Выбор препаратов должен осуществлять врач после тщательного обследования ребенка. При лечении пациентов дошкольного возраста рекомендуется придерживаться принципов монотерапии, то есть в ходе лечения принимать только один лекарственный препарат за курс;
- социально-реабилитационное направление позволяет ребенку получить необходимую для адаптации в социуме помощь. Активная работа ведется с семьей. Как правило, дети с СДВГ растут в условиях гиперопеки и вседозволенности, но также к ним могут выдвигаться слишком много непосильных требований. Семейная терапия и обучение родителей позволяет значительно улучшить микроклимат в семье.
В ходе комплексного лечения СДВГ у детей удается заметно снизить степень выраженности симптомов патологии. Ребенок может повысить уровень своего социального функционирования и качество жизни.
По мере роста ребенка нарушения в обменных процессах мозга и нейромедиаторных системах приостанавливаются, а затем полностью компенсируются. В подростковом возрасте часть симптомов расстройства будет полностью отсутствовать, но основные могут сохраняться у взрослых на протяжении всей жизни. Чтобы сделать ее более качественной, необходимо своевременно обратиться к специалистам за психотерапевтической помощью.
Лечение СДВГ
Если рассматривать вопрос о необходимости назначения фармакологического лечения в данном случае, то, опять же, мы столкнемся с разными подходами. В медицинской западной практике до тех же самых семи лет медикаментозного лечения, как правило, не проводится. И только в том случае, если до этого возраста развивающие занятия не принесли соответствующего результата, то рассматривается вопрос о необходимости медикаментозной коррекции СДВГ (Тренинг интеллекта при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. А. Гимпель, 2010).
В отечественной медицине (диагноз СДВГ ставится, как правило, двумя специалистами: неврологом и психологом) бытует несколько другой подход. В психиатрии же используется диагноз «Гиперкинетическое расстройство». И врач, и психолог могут настаивать на назначении фармакологического лечения.
Исходя из таких различий в подходах, неизбежно напрашивается вопрос: как же все-таки лечить гиперактивность и дефицит внимания правильно?
Все же, исходя из реалий обучения в нашей отечественной школе, видится необходимым ранее начало лечения СДВГ у детей.
Первой тому причиной является то обстоятельство, что мы просто не имеем права ждать, когда же произойдет спонтанное созревание долей головного мозга, так как, увы, если в 7 лет ребенок все еще останется гиперактивным, то его успешного обучения в школе гарантировать будет нельзя, а дальнейшее лечение будет очень сложным
Как правило, качественное обучение деток с гиперактивностью должно предполагать наличие рядом тьютора (освобожденного педагога), который помогал бы на каждом уроке сосредоточиться, направлял внимание и помогал его удерживать. К сожалению, в условиях переполненных классов современной школы сделать это бывает весьма затруднительно
Следовательно, необходимо раннее комплексное лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
Иными словами, крайне важно, чтобы именно в дошкольный период, когда идет становление внимания, речи, механизмов мышления, произвольности и проч., ребенку была оказана вся возможная помощь в преодолении трудностей, связанных с СДВГ
Каким должно быть лечение?
Своевременным: как мы уже отмечали выше, нельзя упускать времени, поскольку негативное действие гиперактивности и синдрома дефицита внимания не заканчивается лишь тем, что ребенок неусидчив в школе, не может выполнить задания до конца и не управляет своей активностью. Это — всего лишь «первичный дефект». Но он может повлечь дефект вторичный: это нарушение взаимоотношений с учителем, который, может не иметь необходимых навыков, времени, сил или возможностей заниматься с ребенком отдельно или просто корректировать его неуправляемую активность. Нередко мы сталкиваемся с тем, что учителя начинают злиться на таких деток, делать им и их родителям замечания, что, опять же, нарушает взаимоотношения ребенка с родителем и одноклассниками, которые часто следуют за негативной оценкой учителя. Так ребенок нередко становится изгоем.
А это уже третичный дефект: снижается самооценка, нарушается процесс нормального социального функционирования ребенка в семье, школьном классе, развивается явление школьной дезадаптации.
Эти крайне тяжелые последствия, к сожалению, со временем могут прогрессировать: падает учебная мотивация, непонятый и не принятый ребенок в подростковом возрасте может начать искать ту среду, которая окажется комфортной и примет его со всеми недостатками. А если учесть, что для гиперактивности характерна незрелость волевого компонента, то очень высокой в этих случаях бывает опасность вовлечения в «дурную» компанию. Ведь на фоне СДВГ в подростковом и более старшем возрасте нередко развиваются алкоголизм, наркомания и поведенческие нарушения (Психиатрия. Е. Шнейдер. 1998)
Лечение должно быть комплексным: сочетание фармакотерапии (по показанию врача), коррекционных и развивающих занятий с психологом, дефектологом, педагогом. Идеальным вариантом будет слаженная деятельность нескольких специалистов, работающих в одной команде.
Фармакологическое лечение должно быть основано на принципе безопасности (мы, например, подбираем дозировку исходя из минимально необходимого, но достаточного для достижения терапевтического эффекта, количества препарата). Необходимо контролировать степень эффективности воздействия препарата. Для этого, как и при начальной диагностике, собирается информация о самочувствии, достижениях ребёнка от всех, кто видит его постоянно, взаимодействует с ним: родителей, учителей.
Лечение
При лечении часто применяют медикаменты, позволяющие купировать СДВГ симптомы. К ним относятся различные стимуляторы, чаще всего назначается метилфенидад, ноотропные препараты, а также антипсихотические средства, способные снизить возбудимость ребенка и его гиперактивность.
Медикаментозное лечение направлено на устранение физической проблемы, приведшей к развитию расстройства. Основные СДВГ симптомы становятся менее выраженными благодаря нормализации кровообращения во всех отделах головного мозга и коррекции патологий в шейном отделе позвоночника, часто возникающих на фоне родовых травм.
3.Симптомы и диагностика
Наиболее общими симптомами, клиническими проявлениями и диагностически-значимыми признаками СДВГ выступают нестабильность произвольного внимания; неусидчивость; существенно сниженная, по сравнению с возрастными нормативами, скорость и прочность усвоения новых знаний; неустойчивость запоминания. Такие дети быстро теряют интерес и мотивацию, спонтанно переключаясь с темы на тему и с одного вида активности на другой, причем воспитательные меры или санкции успеха, как правило, не приносят. В плане моторики дети с СДВГ обычно обнаруживают тенденцию к быстрым, импульсивным, недостаточно целенаправленным движениям. Успеваемость в школе в большинстве случаев хуже, чем могла бы быть при вполне достаточных интеллектуальных способностях ребенка; иногда выявляется задержка интеллектуального развития.
Различают три основные формы СДВГ: гиперактивность без дефицита внимания, преобладание неустойчивости внимания и памяти, а также смешанная форма, которая и превалирует в эпидемиологических исследованиях.
Вследствие особого когнитивного и двигательного статуса практически всегда нарушаются отношения ребенка с педагогами и родителями, если те пытаются скорректировать ситуацию строгостью и повышенными нагрузками, – тем самым только усугубляя ситуацию и снижая самооценку ребенка.
Постановка официального диагноза СДВГ требует самого тщательного обследования, – анамнестического, неврологического (с применением всех необходимых в данном случае лабораторных и инструментальных методов диагностики) и психологического, – а также соответствия полученных результатов целому ряду четко и подробно прописанных критериев. Решение принимается комплексной медико-педагогической комиссией или консилиумом.
Причины гиперактивности
В числе причины возникновения нарушения:
- неблагоприятный ход течения беременности матери, в том числе курение и прием алкоголя в период вынашивания ребенка;
- неврологические нарушения в период внутриутробного развития, например, гипоксия плода, асфиксия по время рождения, преждевременное рождение;
- влияние семейной атмосферы на развитие ребенка в первые месяцы жизни, частые скандалы родителей, недостаточное питание и другие неблагоприятные факторы.
Вероятность возникновения гипервозбудимости вырастает по мере увеличения числа перечисленных факторов, которые проявляются совместно.
