Как заподозрить панкреатит у ребёнка? Советы от детского гастроэнтеролога

Симптомы реактивного панкреатита

Первые симптомы реактивного панкреатита проявляются довольно быстро. Иногда после действия провоцирующего фактора может пройти всего несколько часов – а болезнь уже даст о себе знать. К наиболее характерным признакам реактивного панкреатита относят1:

  • боль в верхней части живота, отдающая к ребрам и лопаткам и усиливающаяся после приема пищи;
  • повышенное газообразование;
  • тошноту, рвоту со следами желчи;
  • незначительное повышение температуры тела;
  • снижение артериального давления.

При появлении признаков реактивного панкреатита необходимо обратиться к специалисту, чтобы провести профессиональную диагностику и начать лечение на ранней стадии заболевания.

Лечение реактивного панкреатита у детей

При появлении симптомов панкреатита необходимо сразу же обратиться к врачу. Некоторые формы панкреатита требуют интенсивной терапии в госпитальных условиях!

Диагностика заболевания проводится с помощью анализа крови (биохимии) и ультразвукового исследования брюшной полости. Если диагноз определен правильно, то лечение реактивного панкреатита у детей имеет те же принципы, что и терапия острой формы болезни.

Механизм лечения реактивного панкреатита включает в себя диету и комплексное лекарственное воздействие. Это могут быть антибиотики, ферменты, антигистаминные препараты – правильную схему медикаментозного лечения должен определить врач.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острый панкреатит у детей:

Педиатр

Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Острого панкреатита у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Симптомы Острого панкреатита у детей:

Для детей характерен в большинстве случаев интерстициальная форма острого панкреатита. Основным симптомом являются боли в животе такой характеристики:

  • ощущаются в эпигастрии или области пупка
  • пронизывающие, интенсивные
  • сопровождаются чувством тяжести, метеоризмом и отрыжкой
  • «отдают» чаще в левое подреберье, левую поясничную область

Может быть и такой симптом как рвота, возможно – повторная. Температура в норме или субфебрильная. Осмотр врача дает возможность зафиксировать такие симптомы:

  • небольшое вздутие живота
  • нарастание болей после пальпации живота
  • иногда – резистентность мышц в эпигастрии
  • тахикардия, тенденция к артериальной гипотензии
  • положительные симптомы Френкеля, Мейо-Робсона, Бергмана и Калька
  • бледность или гиперемия лица
  • устойчивая болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоффара

Лабораторный анализ крови показывает небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, может быть также повышение АЛТ, гипогликемия. При интерстициальном панкреатите умеренно повышены уровни липазы, амилазы и трипсина, но только непродолжительное время.

Деструктивный острый панкреатит у детей бывает гораздо реже. Для него типичны такие симптомы:

  • неукротимая рвота
  • очень интенсивная постоянная упорная боль в левом боку
  • возможен жировой некроз подкожно-жировой клетчатки на животе, реже на лице и конечностях
  • гемодинамические расстройства: шок, коллапс
  • вероятны экхимозы, геморрагическая сыпь, желтуха
  • субфебрильная или фебрильная температура тела

Осмотр показывает:

  • частый слабо наполненный пульс
  • артериальную гипотензию
  • напряжение и вздутие живота
  • утрудненность пальпации из-за напряжения передней брюшной стенки

Анализ крови показывает выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопению, СОЭ выше нормы. Наблюдается выраженная и стойкая гиперферментемия. Панкреонекроз может проходить с осложнениями: ранними и поздники. К ранним относят печеночную недостаточность, шок, ДВС, почечную недостаточность, сахарный диабет, кровотечения. К поздним относят абсцессы и флегмону поджелудочной железы, псевдокисты поджелудочной железы, перитонит, свищи.

При тяжелых формах острого панкреатита у детей может быть летальный исход (смерть). Он наступает в результате кровотечения, шока, гнойного перитонита.

Виды и симптомы панкреатита у детей

В зависимости от особенностей течения болезни, воспаление поджелудочной железы подразделяют на 2 основных вида:

Острый панкреатит.

Воспалительный процесс сопровождается отеком железы; при тяжелом течении болезни возможно развитие кровоизлияний и некроза тканей этого органа с последующим отравлением организма продуктами распада. По характеру деструктивных изменений острый панкреатит подразделяют на острый отечный, геморрагический и гнойный.

Симптомы панкреатита в острой форме обычно проявляются болью в животе, тошнотой, рвотой, обложенностью языка плотным налетом белого цвета, частой дефекацией жидким стулом (возможно присутствие частичек непереваренной пищи в каловых массах), повышением температуры тела.

У детей острая форма патологии встречается редко, и имеет более легкое течение, чем у взрослых.

Хронический панкреатит.

Обусловливается развитием необратимых структурных изменений в поджелудочной железе, при которых полноценные клетки этого органа заменяются соединительной тканью. В результате происходит атрофия и нарушение функции железы. Хронический панкреатит может протекать в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме, и иметь латентное или рецидивирующее течение.

К числу основных симптомов болезни относятся частые поносы или запоры, тошнота, рвота, потеря аппетита, кожные высыпания, снижение веса, вялость, быстрая утомляемость.

В медицине также выделяют реактивный панкреатит, который развивается в качестве реакции поджелудочной железы на сильные раздражители (при острых респираторных вирусных инфекциях, воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пищевых отравлениях). Реактивный панкреатит является одним из наиболее распространенных видов этой патологии, встречающихся в детском возрасте. Заболевание проявляется болевыми ощущениями в эпигастральной области (боль может иррадиировать в плечо, правое или левое подреберье), тошнотой, рвотой, обложенностью языка светлым налетом, хроническим поносом и повышенной температурой тела.

При грамотном лечении основной патологии воспалительный процесс успешно подавляется, однако без своевременного оказания медицинской помощи болезнь прогрессирует.

Одним из грозных осложнений болезни является жировой панкреонекроз, представляющий собой омертвление тканей поджелудочной железы.

Подготовьте к приему краткую сводку своей медицинской информации:

  1. Причина обращения к врачу (именно с этого пункта начинается беседа с врачом).
  2. Срок давности беспокоящих вас жалоб, последовательность их появления, наличие какого либо диагноза и эффективность лечения ранее (в идеале вы можете предоставить всю предшествующую документацию, это поможет врачу восстановить всю хронологию событий).
  3. Сопутствующие заболевания (не относящиеся к ЖКТ), а также жалобы, не относящиеся к желудочно-кишечному тракту. вспомните были ли у вас операции или травмы.
  4. Названия лекарств, витаминов, БАД, комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (с дозировкой), которые вы принимали недавно или принимаете сейчас Можно сфотографировать упаковку/блистер.
  5. Хорошо бы знать свой рост и текущий вес.
  6. Вспомните про аллергии, которые у вас есть или были.
  7. Если были использованы альтернативные методы лечения, сообщите об этом врачу (лекарственные травы и добавки, немедикаментозное лечение).
  8. Подумайте, что ответить на вопрос о привычном режиме питания и рационе.
  9. Не забудьте сообщить врачу о других жизненных событиях влияющих на ваше физическое или психическое здоровье и ваших планах на будущее (например, вы планируете беременность, работаете на стрессовой работе или собираетесь выйти на пенсию, планируется путешествие или командировка).

Подготовьте заранее вопросы для приема. Обдумайте проблему заранее и записывайте вопросы по мере их появления. За несколько дней до приема просмотрите вопросы и расставьте приоритеты. Этот список станет полезным подспорьем для врача и поможет быстрее получить необходимые ответы.

Лечение острого и хронического панкреатита у детей

При своевременном обращении помогает консервативное лечение. В это время поджелудочной железе обеспечивается покой (в стадии обострения показано голодание в течение 1–2 суток), а симптомы купируются. Помогают щелочная минеральная вода, а когда боль отступит – щадящая диета, не нагружающая органа.

Для облегчения состояния также назначают спазмолитики, анальгетики, антисекреторные препараты, реже – антигистаминные, кортикостероиды, антибиотики. Обычно у маленьких пациентов болезнь протекает в легкой форме, но если медикаментозное лечение не дает результатов, детям с панкреатитом выбирают метод оперирования.

Популярные вопросы

Как предупредить панкреатит?

Чтобы не нарушать секрецию ферментов, нужно кормить детей продуктами, разрешенными в их возрасте, своевременно лечить инфекционные, системные заболевания, болезни органов ЖКТ. Также рекомендуется регулярно проводить противоглистную терапию, а все лекарственные препараты принимать только по назначению врача.

Какой должна быть диета у ребенка?

Малышам до 3 лет нельзя давать ягоды, цитрусовые, свежие соки, некоторые овощи (редис). Из рациона детей старшего возраста нужно исключить капусту, мучное, жирное, копченое, соленья, бобовые, крепкий чай, мороженое. В отдельных случаях врач может давать и другие рекомендации.

Особенности диагностики

Комплексная диагностика позволяет оценить характер повреждения железы и прилежащих тканей. Она включает в себя следующие методы:

  • лабораторные анализы (крови, мочи, кала);

  • УЗИ органов брюшной полости;

  • эндоскопические (инвазивные) вмешательства.

  • рентгенография;

  • МРТ или КТ органов системы пищеварения.

В сложных случаях уточнить диагноз и выбрать верную тактику лечения можно с помощью диагностической лапароскопии в условиях стационара. Врач выполнит небольшие разрезы на брюшной полости, чтобы получить доступ к органу. Он обследуется с помощью тонкой оптической системы. Процедура выполняется под наркозом по строгим показаниям.

Почему возникает панкреатит

Хроническая форма воспаления является следствием острого процесса. Впервые панкреатит может проявиться в силу разных причин:

  • механических: травмы, диагностические вмешательства, перенесенные операции;

  • токсико-аллергических: пищевые аллергии, инфекционные заболевания, интоксикации и отравления;

  • врожденных: анатомические особенности – дефекты строения протоков железы, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки.

Нередко панкреатит у ребенка возникает на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта: воспаления желчного пузыря и прочие нарушения функции ЖКТ после перенесенного вирусного и простудного заболевания.

Реактивный, острый и хронический панкреатит: методы диагностирования

При появлении у ребенка патологических признаков, напоминающих симптомы панкреатита, необходимо как можно скорее обратиться за консультацией к врачу.

Методы диагностики заболевания включают в себя:

  • лабораторные исследования крови;
  • анализ мочи на панкреатическую амилазу;
  • копрограмму;
  • ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Анализы крови и мочи позволяют выявить воспаление и определить реактивный, острый или хронический панкреатит по повышению уровня ферментов; в каловых массах обнаруживаются частицы непереваренной пищи. При проведении ультразвукового исследования у пациента отмечаются увеличение объема железы и изменение ее структуры.

В случае необходимости ребенку может быть назначено дополнительное прохождение обследований, таких как рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости.

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Главное при лечении хронического панкреатита — убрать причину заболевания.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

Что провоцирует / Причины Острого панкреатита у детей:

Среди наиболее частых причин, вызывающих рассматриваемую болезнь, выделяют:

  • инфекции,
  • обструкцию и повышение давления в панкреатических протоках,
  • тупую травму поджелудочной железы,
  • гиперкальциемию,
  • гепатобилиарную патологию
  • медикаментозные и токсические поражения

Острый панктеатит у детей могут вызвать такие инфекции как вирусный гепатит, эпидемический паротит, Коксаки В, энтеровирус, герпес, ветряная оспа, псевдотуберкулез, грипп, сальмонеллез, дизентерия, сепсис и пр. Тупую травму ребенок может получить вследствие удара в живот большой силы.

Повышение давления и обструкцию в панкреатических протоках вызывают такие болезни:

  • холедохолитиаз
  • папиллит
  • дуоденостаз с дуоденопанкреатическим рефлюксом
  • киста или стриктура холедоха
  • описторхоз
  • закупорка дуоденального соска аскаридами
  • клонорхоз
  • фасциолез

Что касается гепатобилиарной патологии, сюда относят хронический холецистит и желчнокаменную болезнь. Гиперкальциемия возникает в результате гипервитаминоза D или гиперпаратиреоза у ребенка. Токсические поражения – это отравления свинцом, мышьяком, ртутью, фосфором. А медикаментозные поражения поджелудочной возникают от приема препаратов:

  • гипотиазид,
  • азатиоприн,
  • метронидазол,
  • фуросемид,
  • сульфаниламиды,
  • тетрациклины,
  • глюкокортикоиды в высоких дозах

Дополнительный фактор, влияющий на проявления заболевания, это потребление жирной и/или жаренной пищи в больших количествах. Примерно у четверти детей с острым панкреатитом не удается выявить причину начала болезни.

Симптомы желудочной патологии

О проблемах в этой области могут свидетельствовать следующие проявления:

  • боли в желудке, ощущение распирания, тяжести после еды;
  • болевые ощущения за грудиной, в эпигастральной области;
  • трудности с проглатыванием пищи;
  • чувство инородного тела в пищеводе;
  • отрыжка с кислым привкусом;
  • изжога;
  • тошнота, рвота непереваренной пищей;
  • рвота с примесью крови;
  • повышенное газообразование;
  • черный кал, кровотечение при дефекации;
  • приступы «волчьего» голода/ отсутствие аппетита.

Конечно же, серьезным показанием к гастроэнтерологическому обследованию являются выявленные ранее патологии органов пищеварения:

  • гастрит;
  • рефлюксная болезнь;
  • панкреатит;
  • холецистит;
  • язвенная болезнь;
  • желчекаменная болезнь;
  • полипы и иные образования;
  • воспалительные процессы;
  • онкологические заболевания и т. д.

Лечение Хронического панкреатита у детей:

Лечение хронического панкреатита у детей проходит в три этапа. На первом оно проходит в условиях стационара. На втором необходимо диспансерное наблюдение в районной поликлинике. Третий этап – санаторное лечение. В стационаре при обострении хронического процесса лечение проводят на протяжении 5-6 недель. Ребенку для выздоровления необходим физический и эмоциональный покой. Потому больному обеспечивают постельный режим. По мере улучшения состояния ребенку разрешают вставать.

При неустойчивом настроении ребенку дают седативные средства: бром, валериана

Важно разгрузить пищеварительную систему, обеспечивать пищевой покой на некоторое время. В первый день ребенку нельзя кушать, можно пить только слабоминерализированную щелочную воду, например, Ессентуки № 4 или Боржоми, комнатной температуры

Со вторых суток можно отвар шиповника, несладкий некрепкий чай с сухарями, слизистые супы (без добавления масла), протертые каши на воде. Постепенно ребенку становится лучше, что позволяет расширить диету. Сначала в еду добавляют молоко, потом творог, хлеб и чуть-чуть сливочного масла.

С пятого дня ребенку с обострением хронического панкреатита можно кушать протертые овощи; с 7 – 9-го дня отварные мясо и рыбу в протертом виде, с 16- 17-го – фруктовые и овощные соки в виде творожно-фруктовых паст. Постепенно в будущем небольшими порциями вводят свежие фрукты и овощи. Когда проходят 1-1,5 месяцев такой диеты, ребенка сажают на диету № 5 П.

При диете 5 П нужно как можно меньше (или вовсе исключают из рациона) сокогонных и желчегонных видов пищи. В рацион вводят овсяную крупу, яичный белок, картофель, соевые бобы. Продукты давать ребенку можно только в вареном виде. Что касается медикаментов, применяют:

  • ганглиоблокаторы (ганглерон, кватерон, бензогексоний)
  • антихолинергические препараты (метацин, атропин, платифиллин)
  • ингибиторы карбоангидразы (гипотиазид, фонурит, диамокс)

Устраняют обменные нарушения внутривенно и проводят дезинтоксикацию с помощью внутривенного введения раствора глюкозы 10% в количестве от 200 до 400 мл с инсулином, альбумина, физиологического раствора, аскорбиновой кислоты, гемодеза и витамина В1.

При тяжелой интоксикации нужно провести форсированный диурез (маннитол и 2,4% раствор эуфиллина). Острый панкреатит со склонностью к коллапсу лечат кортикостероидами, курс составляет 5-7 дней. Одновременно ребенку дают антибактериальные препараты. Спазм в холедохопан-креатической системе снимают и уменьшают боли при помощи спазмолитиков – но-шпы, папаверина, баралгина и прочих. Чтобы уменьшить болевой синдром, также одновременно применяют электрофорез с новокаином на область солнечного сплетения.

Антиферментная терапия:

  • гордокс
  • трасилол
  • контрикал

Антибактериальная терапия:

  • эритромицин
  • сульфаниламиды
  • олеандомицин

Препараты для уменьшения вязкости желчи и явлений холестаза:

  • минеральные воды
  • валериана
  • кукурузные рыльца
  • оксафенамид
  • птичий горицвет

Детям для лечения хронического панкреатита вводят витамины B1, B2, С в дозах, соответствующих возрасту больного. Если от комплексной консервативной терапии обострений панкреатита нет эффекта, то прибегают к хирургическому лечению. Показаниями являются прогрессирование пан-креонекроза с развитием шока и олигурии, нарастание клинических признаков перитонита, эрозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной зоны.

Если на протяжении 5 лет наблюдения в поликлинике у ребенка благополучное состояние, его снимают с наблюдения. На протяжении всего срока санируют очаги хронической инфекции, проводят закаливание, выявляют и вовремя лечат болезни ЖКТ. Лечение в дальнейшем проводят в санаториях гастроэнтерологического профиля.

Методы диагностики панкреатита

Наибольшую трудность вызывает диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит часто развивается как самостоятельное заболевание, а не как осложнение острого панкреатита. При этом лечение хронического панкреатита лучше начинать на ранней стадии, не доводя дело до острых приступов. 

Для своевременного выявления и диагностики хронического панкреатита необходимо ежегодно проходить профилактическое обследование, а также обращаться к врачу-гастроэнтерологу при первых подозрениях на заболевание.

Для диагностики панкреатита могут использоваться следующие диагностические методы:

Общий анализ крови

Общий анализ крови при панкреатите выявляет повышение лейкоцитов (в десятки раз), значительное повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови

При панкреатите основным показателем биохимического анализа является панкреатическая амилаза (её уровень при заболевании возрастает в десятки раз). Также ожидаемо повышение других ферментов поджелудочной железы, глюкозы и холестерина.

Биохимический анализ мочи

В случае панкреатита следует ожидать повышение такого показателя биохимического анализа мочи, как дистаза (альфа-амилаза). Наиболее показателен анализ свежей мочи (в режиме CITO).

Исследование кала

При панкреатите проводится исследование кала (копрограмма). Исследование определяет степень непереваривания пищи, а также соотношение пищеварительных ферментов. Могут быть выявлены бактерии, размножившиеся в результате нарушения работы кишечника и скопления в нём остатков пищи.

УЗИ

УЗИ поджелудочной железы позволяет подтвердить диагноз (обнаружить воспалительный процесс в поджелудочной железе). С помощью УЗИ можно оценить размеры поджелудочной железы, состояние её ткани и протоков.

Рентгенография брюшной полости

Рентгенография позволяет обнаружить камни в поджелудочной железе и её протоках. В настоящее время более предпочтительным методом исследования является компьютерная томография органов брюшной полости.

МСКТ брюшной полости

Компьютерная томография брюшной полости позволяет выявить осложнения панкреатита – такие, как камни, кисты и опухоли (доброкачественные или злокачественные), поражения соседних органов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является наиболее информативным методом исследования поджелудочной железы при подозрении на панкреатит. Метод позволяет выявить хронический панкреатит на ранних стадиях, ещё до появления изменений в мягких тканях. С помощью МРТ возможна дифференциальная диагностика хронического и острого панкреатитов.

Гастроскопия

Гастроскопия при панкреатите даёт возможность оценить вовлечённость в патологический процесс желудка и двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях с помощью гастроскопии можно установить, что спровоцировало развитие острого воспаления.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Что такое Хронический панкреатит у детей –

Хронический панкреатит – мало распространенное детское заболевание воспалительно-дистрофического характера, касающееся железистой ткани поджелудочной железы, проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании заболевания ткани железы и нарушение внутри- и внешнесекреторной функции.

Среди детей заболевание распространено в возрастной категории от 7 до 16 лет. По этиологии (причинам) заболевание делят на такие виды:

  • метаболический
  • алиментарный
  • идиопатический
  • наследственный

Все выше названные виды относятся к первичному хроническому панкреатиту у детей. Вторичный может развиваться при хронических гепатитах и циррозе печени, патологии желчевыводящих путей, хронических гастритах, язвенной болезни, язвенном колите.

По клиническим проявлениям болезнь делят на:

  • болевой
  • рецидивирующий
  • склерозирующий
  • псевдоопухолевый
  • латентный (скрытый)

Степени тяжести хронического панкреатита у ребенка:

  • легкая
  • среднетяжелая
  • тяжелая

Фазы болезни:

– обострение

– затухающее обострение

– ремиссия

Существуют такие осложнения:

  • Кальцификация поджелудочной железы
  • Кисты
  • Сахарный диабет и т.д.

Для детей характерны такие формы:

– хронический панкреатит с болевым синдромом

– хронический рецидивирующий панкреатит

– безболевой латентный панкреатит

Поделитесь в социальных сетях:FacebookTwittervKontakte
Напишите комментарий