Дифтерия: симптомы у детей и 3 направления профилактики

Лечение

Лечение дифтерии у детей должно осуществляться только стационарно (в больнице). Госпитализируются в обязательном порядке не только больные с установленным диагнозом, но и пациенты с подозрением на дифтерию и бактерионосители.

Первое, с чего начинается лечение – это введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая устраняет действие дифтерийного токсина. Антибиотики для этой цели не используются, так как тут они бессильны.Доза ПДС определяется в зависимости от того, насколько тяжело протекает болезнь. Если дифференциальный диагноз затруднен, то ее введение можно отсрочить до окончательной диагностики, а при токсической форме ПДС вводят незамедлительно. Есть два способа введения ПДС – внутримышечно и при тяжелых формах внутривенно.

При инфицировании ротоглотки назначают полоскание дезинфицирующими растворами, а чтобы подавить сопутствующую инфекцию, назначают антибиотики курсом в 5-7 дней. Для устранения интоксикации назначают внутривенные капельницы: плазма, альбумин, глюкозо-калиевая смесь, полиионные растворы, аскорбиновая кислота. В тяжелых случаях показан плазмоферез.

Профилактика

Существует противодифтерийная вакцина, которую вводят в возрасте 3, 4.5 и 6 месяцев, 1.5 года, 6-7 и 14 лет. После этого вакцинация необходима каждые 10-11 лет. Если вас мучает дифтерия, профилактика и лечение в полном объеме оказываются на базе нашей клиники.

Диагностика

Диагностику дифтерии проводят на основании данных осмотра больного и результатов анализов. При осмотре за диагноз дифтерия говорят следующие признаки: наличие характерных пленок, а также затруднение дыхания и свистящий шум на вдохе, не характерные для ангины, лающий кашель. Диагноз дифтерии по характерным клиническим признакам при заболевании, протекающем в легкой форме, поставить сложнее.

Анализы:

Общий анализ крови – признаки острого воспалительного процесса.
Исследования мазка под микроскопом (бактериоскопия) – выявление имеющих характерный вид бактерий Corynebacterium diphteriae.
Бактериологическое исследование – посев биологического материала на специальную питательную среду и культивирование колоний микроорганизмов.
Определение уровня (титра) антитоксических антител (высокий титр – 0,05 МЕ/мл и выше позволяет исключить дифтерию).
Серологическое исследование – определение специфических антител в сыворотке крови с помощью методов РПГА, ИФА и др.

Дифтерию зева нужно дифференцировать от острого тонзиллита (фолликулярная и лакунарная формы), ангины Симановского-Венсана (грибковое поражение), сифилитической ангины, ложнопленочной ангины при инфекционном мононуклеозе, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, лейкозом. У детей необходимо отвести диагноз ложного крупа.

Эпидемиология

Дифтерия
— спорадический случай, но иногда бывают вспышки эпидемий. В крупных городах
вспышки эпидемий происходят в основном среди людей, живущих в пасмурных,
санитарно-гигиенически неудовлетворительных условиях и на низком культурном
уровне. Эпидемии дифтерии всегда возникали периодически (через 10-15 лет).
Максимальное число случаев дифтерии у детей составляет 5-10 лет. Через 10 лет
восприимчивость к дифтерии уменьшается из года в год. Однако следует помнить,
что дифтерия может возникнуть в любом возрасте, в том числе у новорожденных и
пожилых людей. Вспышки дифтерии более распространены в осенне-зимний период.

Источники
инфекции: больные люди и бактериальные носители токсичных коринебактерий
(передача может быть кратковременной — от 1 до 7 дней, а продолжительной — до 1
месяца). Пациенты эпидемиологически важны во всех локализациях патологического
процесса, но наилучшие условия для распространения болезни создаются
ротоглоточной дифтерией. Носители токсичных коринебактерий также представляют
большую эпидемиологическую угрозу.

Механизм
передачи: аэрозоль (капли). Основной путь передачи — по воздуху (заражение
происходит при кашле, чихании, разговоре); возможные контактные и внутренние
пути передачи (через игрушки, книги, стирку, посуду); в редких случаях — через
продукты питания (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану,
кремы).

Врата инфекции:

слизистые оболочки (горло, гортань, нос, глаза, гениталии)
Кожа, если ее эпителий поврежден (раны, язвы, черепно-мозговые образования).

Невосприимчивость
к дифтерии не стабильна, могут быть повторные случаи дифтерии.

Коэффициент
летальности составляет 3,8% (до 20% для младенцев).

Лечение дифтерии у детей

Даже в наш век продвинутых технологий и антибиотиков заболевание считается достаточно тяжёлым. Поэтому лечение всех больных дифтерией проводится под постоянным контролем врачей инфекционного и, при необходимости, реанимационного отделений. Не стоит недооценивать тяжесть этого заболевания.

Если ребёнок проживает там, где нет проблем с доставкой в больницу, антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС) вводится в стационаре. В случаях, если медэвакуация откладывается или занимает длительное время, АПДС вводят врачи скорой помощи.

Обычно дозы рассчитываются исходя из тяжести заболевания. Наиболее эффективным считается введение сыворотки в первые 18-24 часа от начала заболевания. Наименее эффективной сыворотка будет через 4 суток после начала дифтерии. Поэтому чем раньше начнется действие сыворотки, тем больше шансов на благополучный исход.

Также для лечения дифтерии используется плазмаферез или гемосорбция.

Наряду со всеми перечисленными выше методами проводится антибиотикотерапия.

Выбор всех препаратов и методов лечения основывается на форме и тяжести заболевания.

Так как заболевшие дифтерией дети часто попадают в реанимационное отделение, сестринский уход является неотъемлемой частью лечения.

Важно следить за соблюдением постельного режима, часто он требуется длительное время, от 4 до 8 недель.
Диета ребёнка обязательно должна быть щадящей, все продукты должны быть проварены и растёрты в пюре.
Медицинская сестра следит за больным дифтерией, его состоянием, температурой, а также контролирует соблюдение режимов проветривания и кварцевания в палате.
Следит за личной гигиеной человека, не способного самостоятельно её соблюдать.
Подготавливает детей к лечебным манипуляциям.
Оказывает помощь врачу при выполнении манипуляций, выполняет назначения врача.

После перенесённого заболевания пациент некоторое время находится на диспансерном учёте.

Дифтерия гортани

Эта форма дифтерии редко поражает только гортань, чаще она затрагивает слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани. Протекает в виде истинного крупа (круп — это сужение просвета гортани вследствие отёка). Дифтерийный круп часто распространяется на протяжении всех дыхательных путей.

Для дифтерии гортани характерна цикличность процесса. Выделяют стадию крупозного кашля, стенотическую и асфиктическую стадии.

Развиваются они так:

первые 2 — 3 дня повышается температура тела, появляется лающий кашель, голос становится охрипшим, появляются признаки интоксикации;
следующие 3 — 6 дней развивается шумное дыхание, одышка на вдохе (ребёнку тяжело вдохнуть), отсутствие голоса. Развивается истинный круп;
на 6 — 9 день болезни наступает асфиктическая стадия, состояние становится крайне тяжёлым, дыхание поверхностное, сознание отсутствует.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период заболевания продолжается от 2 до 10 дней. Самой частой локализацией дифтерии являются ротоглотка, гортань и нос, редко дифтерия поражает кожу, область ран, пупочную ранку, ухо, глаза, половые органы.
Дифтерийная палочка приживается на слизистой оболочке, но выделяемый ею яд(токсин)разносится кровью и лимфой по всему организму. Токсин на месте внедрения вызывает воспаление слизистой оболочки с образованием на ней плотного пленчатого налета серо-белого цвета. В зависимости от места проникновения и размножения дифтерийных палочек наблюдаются различные формы болезни: дифтерия зева, носа, гортани, глаз, наружных половых органов и кожи.

Дифтерия зева — самая частая локализация дифтерии. Заболевание начинается остро, с подъема температуры до 38-39 град, ребенок жалуется на боль в горле при глотании. Подчелюстные лимфоузлы припухают.

Дифтерия зева

В зеве обнаруживается покраснение слизистой оболочки, на миндалинах – налеты серовато-белые, пленчатые. Чем обширнее налеты, тем сильнее интоксикация организма и тяжелее течение болезни.

Может развиться токсическая форма дифтерии. Она начинается остро, температура повышается по 39-40 град, может быть сильная боль при глотании, неоднократная рвота. Появляется общая слабость и вялость, лицо бледное, пульс частый. Возникает отек подкожной клетчатки в области подчелюстных лимфатических узлов, который распространяется почти на все шею, иногда на грудную клетку. Один из ранних признаков токсической дифтерии – отек зева, когда ткани миндалин и мягкого неба смыкаются, почти не оставляя просвета. Пленчатый налет покрывает небо, носоглотку, дыхание становится хриплым, рот полуоткрыт, позже появляются обильные выделения из носа. При осмотре зева ощущается сладковатый запах изо рта.

Наиболее ранним осложнением токсической формы дифтерии (в 1-3-й дни болезни) является развитие инфекционно-токсического шока. Это осложнение возникает только у непривитых детей. Вторым по времени возникновения возможным осложнением (конец первой-начало второй недели) является миокардит (воспаление сердечной мышцы), проявляющийся учащением или урежением ритма сердца, снижением артериального давления, болями в животе и рвотой. Развитие острой сердечной недостаточности может быть причиной смертельного исхода болезни. В это же время возникают и другие осложнения: параличи мягкого неба, гнусавость голоса, поперхивание и вытекание жидкой пищи из носа во время еды и питья. Возможна смерть от паралича дыхания.

Поражение слизистой оболочки гортани может развиваться как первичный процесс без признаков поражения ротоглотки. Дифтерия гортани может протекать без стеноза (сужения) гортани или со стенозом.
У детей раннего возраста дифтерийные пленки закрывают узкие носовые ходы, в связи с чем затрудняются сосание и носовое дыхание. Характерны сукровичные выделения из носа, в носовых ходах видны корочки.

При дифтерии лечебное питание строится с учетом периода болезни, выраженности специфической интоксикации, местных изменений
и развивающихся осложнений.
При легких формах с незначительными или умеренными местными изменениями питание проводится так же, как при скарлатине. Значительные трудности возникают при кормлении детей с осложненными формами дифтерии в виде крупа, распространенных парезов и параличей, сопровождающихся нарушением акта глотания. В таких случаях детей кормят через зонд. Объем пищи уменьшается при сохранении нормальных соотношений пищевых ингредиентов. Через зонд вводится жидкая, умеренно теплая пища в виде протертых супов, каш, протертого мясного фарша, молочных продуктов. Из-за выраженной кислородной недостаточности целесообразно для усиления гликолиза давать пить сладкие напитки:
5%-ную глюкозу, сладкий чай, соки. При улучшении состояния диета
быстро расширяется до возрастной.

Дифтерия носа- характеризуется упорно протекающим насморком. Общее состояние ребенка может быть не нарушено, температура нормальная. В связи с этим родители в большинстве случаев поздно обращаются за врачебной помощью.

При малейшем подозрении на дифтерию необходимо выполнить два посева слизи: из зева и из носа — на дифтерийную палочку.
Предварительный ответ бывает готов на 2-й день, окончательный — на 3-5-е сутки.

Профилактика дифитерии

В старые времена, когда антибиотики и вакцины были недоступны, дифтерия была распространенным заболеванием, особенно среди детей раннего возраста. Сегодня эту болезнь можно не только эффективно лечить, но и предотвращать специальной вакциной.
Вакцина против дифтерии, как правило, вводится в сочетании с вакцинами против столбняка и коклюша, и известна как АКДС.

Дополнительная информация: Коклюш. Симптомы, диагностика, лечение

В рамках российского национального календаря прививок, вакцина АКДС вводится детям в возрасте 3 месяцев (V1), 4,5 месяцев (V2), 6 месяцев (V3), 18 месяцев (R1), 7 лет (R2) и 14 лет (R3). Взрослым людям она вводится 1 раз в 10 лет, начиная с 24 лет.

Вакцина является весьма эффективной и полностью защищает от дифтерии, но иногда ее введение сопровождается неприятными побочными эффектами: небольшое кратковременное повышение температуры, беспокойство, сонливость, отечность или болезненность в месте инъекции и тд. Спросите своего врача, что вы можете сделать, чтобы свести к минимуму риск возникновения этих побочных эффектов, или облегчить их.

Изредка вакцина АКДС может вызывать и тяжелые побочные эффекты, такие как аллергические реакции (крапивница или сыпь, которая развивается в течение нескольких минут после инъекции), судороги или анафилактический шок. Эти осложнения крайне редки и также поддаются лечению.

Некоторые дети, например больные тяжелой эпилепсией, имеют полный запрет на введение вакцины АКДС и не могут быть защищены этой прививкой.

Немедикаментозное лечение дифтерии

Лечение дифтерии требует постельного режима. В периоде восстановления после болезни следует избегать физических нагрузок, особенно если у вас были осложнения на сердце. Иногда врач потребует оставаться в постели в течение нескольких недель. Ни в коем случае не игнорируйте это требование, поскольку в восстановительном периоде можно погибнуть от внезапной остановки сердца.

Пока вы заразны – крайне важна строгая изоляция. В реальной жизни не все люди защищены против дифтерии прививками: кто-то не мог получить вакцину из-за медицинских противопоказаний, кто-то принципиально не разрешает вводить себе (или своему ребенку) прививки, кто-то не ввел себе бустерную дозу вакцины вовремя и тд. Поэтому полная изоляция заболевшего так важна.

Из-за затруднений при глотании вам может потребоваться регулярное введение назогастрального зонда для введения пищи. Это временно, пока нервы, отвечающие за глотание, не восстановят свою функцию.

Обзорные этапы

В
практике семейного врача (на дому): сбор эпидинамов, объективное обследование
(обратите особое внимание на зевоту, сердечно-сосудистую систему), посев на ВЛ
с поверхности миндалин, носа и других участков локализации дифтерийной пленки. В
клинике: общий анализ крови, мочи, ЭКГ-тесты, сбор крови на титрование
антитоксина и антибактериального иммунитета, бактериоскопия цветных пленок для
выявления дифтерийных стержней, биохимические анализы крови (калий, натрий,
мочевина, креатинин, общие белковые и белковые фракции, CBF)

В
клинике: общий анализ крови, мочи, ЭКГ-тесты, сбор крови на титрование
антитоксина и антибактериального иммунитета, бактериоскопия цветных пленок для
выявления дифтерийных стержней, биохимические анализы крови (калий, натрий,
мочевина, креатинин, общие белковые и белковые фракции, CBF).

В
клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности выделенных
палочек дифтерии.

Ток,
осложнения, прогноз.

Варианты
клинических процессов. Определяется местоположением дифтерийного процесса. В
целом клинические проявления во многом зависят от возраста ребенка; возрастной
фактор особенно важен у младенцев. При их дифтерии этот процесс обычно
локализуется на слизистой оболочке носа, гортани, кожи, зевания. Токсической
дифтерии в первые 6 месяцев жизни не наблюдается, у детей от 6 месяцев до 1
года она встречается значительно реже, чем у детей старшего возраста. При
дифтерии у младенцев симптом лая легкий, а одышка похожа на одышку при
пневмонии.

Это
своего рода клинический курс дифтерии у вакцинированных детей. Дифтерия часто
зевает, как катар или лакунарная стенокардия. Осложнения возникают реже у
вакцинированных детей, чем у не вакцинированных.

Курс
дифтерии может быть искажен или затуманен предыдущими или одновременными
инфекционными заболеваниями. В этих случаях болезнь часто принимает токсичную
форму.

Критерии
тяжести заболевания: степень распространенности рейдов, их плотность и цвет
(серый и черный указывают на сильный ток), наличие и тяжесть отеков шейных волокон,
степень дыхательной непроходимости, наличие геморрагического синдрома,
клинические и электрокардиографические показатели сердечно-сосудистой системы.

Осложнения:
Миокардит (ранний — на 4-5-е сутки заболевания при злокачественных формах
дифтерии и поздний — на 2-3-е сутки заболевания). неделя при других формах
дифтерии), дифтерийный полирадикулонеурит с возникновением вялого пареза с
мышечной атрофией, нарушением чувствительности и болями в корневой системе
(паралич мягкого нёба, паралич глазного нерва, неврит диафрагматического нерва
и диафрагмальный паралич, паралич мышц, туловища и конечностей), развитие
токсичного нефрита и асфиксии при гортанной дифтерии.

Продолжительность
болезни. В зависимости от своевременного введения сыворотки против дифтерии и
формы дифтерии, состояние ребенка улучшается через 1-5 дней. К 3-му или 4-му
дню рейды в большинстве случаев исчезнут. В зависимости от реакционной
способности организма скорость устранения локального процесса у разных детей не
одинакова. Продолжительность самого заболевания 1-3 месяца.

Прогноз:
с введением сыворотки антидифтерии в течение первых суток летальности не более
1%, после 4-го дня заболевания 15-20%. Смерть пациентов в основном обусловлена
миокардитом, вызванным нарушениями проводимости и развитием темной триады: боль
в эпигастрие, рвота, устойчивый ритм галопирования.

Дифференциальная диагностика:

при ротоглоточной дифтерии с бактериальной стенокардией (фолликулярный, лакунарный, флегмоноз), стенокардия вензана Симановского, грибковая стенокардия, герпетическая инфекция с поражением миндалин, некротическая стенокардия при алых лихорадках, болезни крови, инфекционный мононуклеоз, химические и термические ожоги слизистой оболочки ротовой полости
при гортанной и трахеальной дифтерии — со стенозным ларинготрахеитом при острых респираторных инфекциях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), гортанной странности, онкологических и фарингеальных абсцессах, папилломах гортани, крупах, грибковых поражениях головы при ВИЧ-инфекции, коклюшечном кашле;
при носовой дифтерии — с инородными телами в носу, синуситах, аденоидах и врожденном сифилисе, рините вирусной этиологии, дзен, склероме;
при глазной дифтерии с аденовирусной инфекцией, герпетическом кератоконъюнктивите.

Варианты вакцин

Вакцины против дифтерии производятся на основе дифтерийного анатоксина, являющегося модифицированным бактериальным токсином, который индуцирует защитный антитоксин.Прививка для профилактики дифтерии представляет собой анатоксин, адсорбированный на алюминия гидроксиде. Дифтерийный анатоксин выпускается также в комбинации со столбнячным анатоксином (прививки АДС, АДС-м) и коклюшной вакциной (цельноклеточной – АКДС, Бубо-М, Бубо-Кок; и бесклеточной, или ацеллюлярной – Инфанрикс, Пентаксим, Тетраксим, Инфанрикс Пента, ИнфанриксГекса). Профилактические прививки позволяют создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет от дифтерии.

Прививка АКДС состоит из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. АДС-анатоксин представляет собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины. АДС-М-анатоксин отличается от АДС уменьшенным содержанием антигенов — в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится 5 ЛФ (единица измерения активности компонентов) дифтерийного анатоксина и 5 ЕС (единица измерения активности компонентов) столбнячного анатоксина (для сравнения, в 0,5 мл прививки АДС содержится 30 ЛФ дифтерийного анатоксина и 20 ЕС столбнячного анатоксина).

Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам. В этой связи в качестве усилителя (т.н. адъюванта) прививки против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличении эффективности прививки в целом.

Лечение дифтерии

При подозрении на дифтерию ребенок должен быть срочно госпитализирован, так как необходимы ежечасное врачебное наблюдение за состоянием больного, проведение своевременного специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой, могут потребоваться врачебные манипуляции (интубация или трахеотомия при крупе). Лечение на дому не проводится.
Выздоровление от дифтерии определяет врач детского инфекционного стационара. Больных дифтерией выписывают не ранее 14-го дня после исчезновения всех признаков болезни, при отсутствии осложнений и при отсутствии дифтерийной палочки в повторных бактериологических пробах.

Ребенка в течение 3-6 месяцев после выздоровления должны наблюдать педиатр, кардиолог, невропатолог и отоларинголог. Вопрос о продолжении профилактических прививок против дифтерии решается индивидуально, но при участии врача-иммунолога и инфекциониста.

Если ребенок контактировал с больным дифтерией или бактерионосителем, то на него накладывают карантин не менее чем на 7 дней. Дети, у которых выявлено носительство дифтерийной палочки, должны быть госпитализированы.
В очаге дифтерии после госпитализации больного должна быть проведена тщательная дезинфекция с использованием 1 %-го раствора хлорамина. В домашних условиях дезинфекция помещения, предметов ухода, посуды, белья, игрушек проводится родителями.
Прививки против дифтерии проводятся дифтерийным анатоксином согласно прививочному календарю с 3-месячного возраста.

Анатоксины вызывают редкие местные реакции (покраснение, уплотнение в месте укола) и общее недомогание.

Дифтерийный анатоксин практически не имеет противопоказаний, что подтверждается многочисленными исследованиями.

Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным.

Непривитые взрослые могут сделать прививку в прививочном кабинете районной поликлиники. Дифтерия у взрослых протекает в таких же клинических формах, как и у детей.

Литература:
1. Здоровье вашего ребенка. Новейший справочник./Под рек. В.А.Александровой.Изв-во Эксмо, 2003 г.
2.Популярная медицинская энциклопедия./Под ред. Б.П.Петровской, 1987г- 704с

Дифтерийный токсин

Токсин, вырабатываемый дифтерийной палочкой, состоит из нескольких компонентов. Один из них – фермент гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и увеличивает их проницаемость, что приводит к выходу из сосудов и пропитыванию окружающих тканей плазмой крови с отложением белка фибриногена. Второй компонент – некротоксин разрушает клетки эпителия с выделением из них фермента тромбокиназы. Тромбокиназа способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности тканей фибринной пленки. При действии дифтерийного токсина на небные миндалины, которые покрыты несколькими слоями эпителиальных клеток, формируется фибиринная пленка, проникающая вглубь эпителия миндалин и плотно спаянная с ним.

Третий (основной) компонент – собственно токсин способен блокировать процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. Наиболее чувствительными к его действию являются капилляры, клетки миокарда и нервные клетки. В результате развивается дистрофия миокарда и инфекционно-токсический миокардит, повреждение капилляров приводит к инфекционно-токсическому шоку, повреждение шванновских клеток (вспомогательные клетки нервной ткани) приводит к демиелинизации нервных волокон (разрушение электроизолирующего слоя миелина с нарушением проведения нервных импульсов по нервным волокнам). Кроме того, дифтерийный токсин вызывает общую интоксикацию организма.

Лечение в клинике «Мама Папа Я»

Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» предлагает услуги по вакцинации детей и взрослых, выявление носителей возбудителя, консультации врачей разных специальностей. Наши преимущества:

обширная сеть филиалов в Москве и других городах;
доступные цены на медицинские услуги;
полное консультирование по вопросам вакцинации, помощь с выбором препарата, в том числе и при аллергических реакциях;
восстановительное лечение носителей коринебактерии;
осмотры и консультации специалистов (кардиолога, невролога) при развитии осложнений заболевания.

Если у Вас появились вопросы по этой теме, пожалуйста, запишитесь на прием в клинику по телефону или на нашем сайте.