Аллергия на белок коровьего молока: прик-тесты и пищевая провокационная проба
Прик-тесты (кожные аллергопробы) являются одним из самых точных лабораторных методов подтверждения/исключения аллергии к коровьему молоку: приблизительно у 60% детей с положительными прик-тестами действительно имеется аллергия на белки коровьего молока. Ценность отрицательных результатов кожной аллергопробы считают еще более высокой: свыше 95%. Дополнительно может быть применен прик-тест с диагностическим препаратом из заменителя коровьего молока.
Однако у небольшой части детей при отрицательных результатах прик-тестов и сывороточных IgE все же развиваются клинические реакции, свойственные аллергии на белки коровьего молока. Поэтому у таких больных, несмотря на отрицательный IgE тест, при сильном подозрении на аллергию к белку коровьего молока необходимо провести пищевую провокационную пробу, чтобы доказать отсутствие клинической аллергии.
Таким образом, пищевая провокационная проба, открытая или слепая, остается «золотым стандартом» для верификации пищевой аллергии (в том числе аллергии к белкам коровьего молока) при сомнениях в диагнозе. Пищевая провокационная проба должна проводиться под наблюдением врача в условиях палаты интенсивной терапии, особенно в случае положительного прик-теста или сывороточных IgE к коровьему молоку и у младенцев, из-за опасности возникновения аллергических реакций немедленного типа.
Диета при истинной аллергии к белку коровьего молока
Блюда разрешаемые | Блюда, исключаемые из рациона | |
Супы | Бульоны, отвары незаправленные или заправленные продуктами, входящими в рацион | Супы-пюре и другие супы на основе или с добавлением молока |
Продукты с высоким содержанием белка | Говядина, телятина, баранина, свинина, рыба, мясо домашних птиц, ветчина, почки, печень, колбасы и мясные консервы, не содержащие молока и его компонентов, яйца, ореховая паста | Сыр, домашний сыр, колбасные изделия (например, сосиски, копченая колбаса), содержащие молоко и его компоненты, говядина, рыба, птица (панированные или под белым соусом), блюда из яиц с добавлением молочных продуктов, заменители яиц |
Картофель и другие гарниры | Картофель, сладкий картофель, рис, макаронные изделия | Любые продукты, содержащие молоко и его компоненты (например, картофельное пюре, макароны с сыром) |
Овощи | Любые | Любые овощные продукты с добавлением молока и его компонентов |
Хлебобулочные изделия | Французские, итальянские, венские булки и другие сорта пшеничного хлеба, не содержащие молока и его компонентов (в состав большинства сортов пшеничного хлеба входит обезжиренное сухое молоко), хрустящие ржаные хлебцы | Любые хлебобулочные изделия с добавлением молока и его компонентов: пончики, блины, оладьи, вафли, сухое печенье, бисквитные рулеты, сдобные сухари |
Блюда из круп | Блюда и готовые продукты, не содержащие молока или его компонентов | Блюда, приготовленные на молоке, и готовые продукты с добавлением молока или его компонентов, крупы и хлопья с высоким содержанием белка |
Жиры | Маргарин, не содержащий молока или его компонентов, растительные масла, соусы для салатов из растительного масла и уксуса, жирное мясо, бекон, топленый жир, соусы, не содержащие молока | Сливочное масло, сливки, соусы для салата, майонезы и маргарин, содержащие молоко или его компоненты |
Фрукты и фруктовые соки | Любые фрукты и соки без молока и сливок | |
Сладкие блюда | Бисквит из муки, сахара и взбитых белков, фруктовое мороженое, взбитые белки с фруктами, желе, меренги, домашние сладкие блюда, не содержащие молока: сладкие пироги, печенье, пудинги | Любые сладкие блюда, содержащие молоко или его компоненты, готовые пироги, торты, печенье, пудинги, мороженое, шербеты, йогурты, сухие смеси |
Молоко | Смеси на основе сои: Изомил, Нурсой, ПроСоби | Цельное коровье молоко, снятое молоко, обезжиренное сухое молоко, сгущенное молоко с сахаром или без сахара, йогурт, детские питательные смеси на основе коровьего молока, какао с молоком, Овалтин |
Напитки | Вода, слабый чай, газированные и фруктовые напитки | Напитки с добавлением молока: какао, молочные коктейли или алкогольные напитки со сливками |
Другие продукты | Соль, сахар, мед, кукурузный сироп, шоколад и какао, не содержащие молока или его компонентов, конфитюры, специи, травы, перец, кетчуп, горчица, орехи, маслины, соления, маринады, кукурузные хлопья без молока | Молочный шоколад, сливочный соус, молочная сыворотка, творог, продукты, жаренные на сливочном масле, обжаренные в сухарях, сыре, тесте, низкокачественный шоколад |
Лечение аллергии к коровьему молоку
Внимание исследователей также привлекла одна рекомендация, которая встречалась в большинстве изданий: прекратить кормление ребенка грудью и перевести на питание лечебными смесями при появлении признаков аллергии. Авторы объясняли это тем, что белки коровьего молока проникают в молоко матери и тем самым вызывают аллергическую реакцию у грудничка.. Однако при обзоре соответствующих исследований ученые не подтвердили такое объяснение.
Однако при обзоре соответствующих исследований ученые не подтвердили такое объяснение.
Количество белка, реально проникающее в грудное молоко кормящей женщины минимально и недостаточно для развития ответной реакции.
Таким образом, рекомендация отказа от кормления грудью необоснованна и подрывает «авторитет» естественного вскармливания в глазах матерей.
Переход на лечебное питание обоснован, если аллергия к коровьему молоку подтверждена данными кожных аллергопроб или наличием специфических IgE в крови, а грудное вскармливание при этом невозможно.
Выбор смеси в этом случае зависит от выявленной сенсибилизации, а также тяжести клинической картины.
Кто выигрывает от гипердиагностики аллергии к коровьему молоку?
В последнее десятилетие врачи некоторых стран стали в разы чаще назначать детям, страдающим пищевой аллергией, специализированные смеси. При более глубоком анализе статистики оказалось, что врачи следуют рекомендациям руководств, а их авторы не скрывают связей с производителями смесей.
Напрашивается вывод о том, что гипердиагностика в первую очередь выгодна производителям молочных смесей. Они мотивируют врачей и пациентов выбирать дорогую продукцию вместо доступных аналогов и отменять грудное вскармливание.
Диагностика аллергии к коровьему молоку у младенца – непростая задача. Заключение не должно быть основано исключительно на данных анамнеза и жалобах.
Наличие заболевания необходимо подтвердить объективными данными и результатами тестов.
Только в этом случае можно избежать гипердиагностики пищевой аллергии у младенцев и необоснованного отказа от лучшего питания – грудного молока матери.
Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Лечебно-профилактические смеси
При нетяжелых клинических проявлениях аллергии, отсутствии четких указаний на их связь с употреблением молочных продуктов, а также при отсутствии аллерген-специфического IgE или низком уровне аллерген-специфического IgG к белкам коровьего молока в питании больных могут быть использованы смеси на основе гидролизата молочного белка профилактического назначения. Эти же группы продуктов применяются на втором этапе диетотерапии после достижения клинической ремиссии.
Damil Pepti – гиппоаллергенная лечебная смесь
HIPP H.A. 1, 2 (Hipp, Австрия)
Humana Н.А. 1, 2 (Byk-Gulden, Германия)
Нутрилак ГА (Нутритек, Россия)
Тёма ГА 1, 2 (Юнимилк, Россия).
Для детей с желудочно-кишечными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорции предназначены лечебные смеси, в состав липидного компонента которых введены среднецепочечные триглицериды (до 50% от общего количества липидов), которые легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы.
Alfare (Nestle, Швейцария)
Enfamil Прегестимил (Mead Johnson, США)
Nutrilon Пепти ТСЦ (Nutricia, Голландия)
Нутрилак пептиди СЦТ (Нутритек, Россия).
Остались вопросы? Задайте их педиатру. Онлайн. Бесплатно. |
Аллергия на белок коровьего молока: когда заподозрить?
Для детей с аллергией к белкам коровьего молока характерен отягощенный атопический анамнез.
Аллергия на коровье молоко должна быть заподозрена у детей, у которых наблюдаются такие аллергические реакции немедленного типа как: острая крапивница/отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксия.
Аллергические реакции замедленного типа (или так называемые поздние симптомы аллергии), вызывающие необходимость провести диагностику на АБКМ – это: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запоры, хроническая рвота, колики, низкая прибавка росто-весовых показателей (отказ от еды), энтероколитный синдром, белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.
Диагноз «аллергия на белки коровьего молока» основывается на детализации анамнестических признаков (рис. 1), результатах кожной аллергопробы (прик-тесте) и обнаружении сывороточных специфических IgE к белкам коровьего молока, положительном эффекте от элиминационной диеты и реакции на пищевую провокационную пробу.
Клинические проявления аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) могут быть разделены на IgE-опосредованные клинические реакции (симптомы проявляются в течение 30 минут после употребления в пищу коровьего молока) и не IgE-опосредованные реакции (начало спустя часы и дни от употребления в пищу белков коровьего молока), с преобладающей реакцией со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта. Однако, аллергические реакции немедленного и замедленного типа могут быть объединены в атопическом дерматите и в эозинофильном эзофагогастроэнтерите. (рис. 1)
Аллергические реакции немедленного типа:
| Аллергические реакции замедленного типа:
|
Пищевая непереносимость и аллергия на молочный белок
Пищевую непереносимость не следует путать с аллергической реакцией, хотя они и имеют схожую клиническую картину. После попадания в организм аллергена могут наблюдаться кожные или системные аллергические реакции, проявляющиеся в виде сыпи на кожных покровах (атопический дерматит), рвоты, диареи, аллергического ринита, энтероколита. При непереносимости молочного белка у ребенка также может быть нарушение стула, высыпания, которые могут стать причиной хронических болезней, к примеру, синдрома раздраженного кишечника.
Иногда непереносимость молочного белка путают с целиакией. Непереносимость глютена действительно может проявляться аналогичным образом.
Белки коровьего молока – в чем их особенность?
Известно, что некоторые пищевые аллергены теряют свои аллергенные свойства после тепловой обработки. Соответственно продукты питания, которые их содержат, допустимо использовать в пищу. Например, печеным яблоком могут полакомиться аллергики с весенним поллинозом и перекрестной пищевой аллергией на косточковые фрукты.
К сожалению, основные белки коровьего молока (казеин, β-лактоглобулин) являются термостабильными. Они устойчивы к действию достаточно высоких температур, в частности пастеризации. Поэтому исключение из рациона младенца молочных продуктов (докорм и прикорм) является необходимой мерой. При этом рекомендуется сохранять грудное вскармливание в питании в максимально возможном объеме.
Если ребенка в первые 6 месяцев жизни не удается обеспечить грудным молоком, то его переводят на кормление лечебными смесями, в частности, на основе высокогидролизованного (расщепленного) молочного белка.
Обед и ужин
Обед — второй основной прием пищи, с которым ребенок получает необходимую энергию с полудня до вечера. Основу правильного, здорового обеда составляюn суп и белковое блюдо (рыба, птица или мясо). «Суп должен быть нежирным, — говорит Наталья Фадеева. — Лучше всего, если это будет овощной вегетарианский суп без мясного бульона, овощной нежирный суп-пюре, суп из нежирной рыбы, суп с мясом на втором бульоне. На второе можно подать котлету, тефтели, запеканку, суфле. Для них лучше всего подойдут нежирная рыба (треска, ледяная, пикша, судак, хек, путассу, минтай), нежирная птица без кожи (курица, индейка, цесарка), нежирное мясо (телятина, говядина, кролик)». Необходимое дополнение к белковому блюду на обед — крахмалосодержащий гарнир, такой как, например, отварной картофель, коричневый рис, гречка, макароны из твердых сортов пшеницы, цельнозерновой хлеб. Можно делать запеканки из овощей. Идеальный вариант гарнира — сочетание крахмалосодержащего компонента с термически обработанными овощами или салатом из овощей.
Вечером организм готовится ко сну. «Поэтому ужинать надо необильной, легкой, невозбуждающей пищей, — говорит Наталья Фадеева. — На ужин обязательно должно быть белковое блюдо — все те же нежирная рыба или птица. Подойдет творог (до 5%), яйца. Красное мясо вечером ребенку лучше не давать — оно возбуждает и долго переваривается. В качестве гарнира на ужин лучше всего подавать термически обработанные овощи или овощные салаты, можно делать запеканки из овощных и белковых компонентов. Лучше обойтись без крахмасодержащих гарнировов».
Салат из фруктов и овощей
Инредиенты: 100 г свежей тыквы, 1 средняя морковь, 1 зеленое яблоко, 1 ч.л. сока лимона, 3 дольки апельсина.
Инструкция. Овощи и яблоко потрите на крупной терке, перемешайте. Добавьте лимонный сок и порезанные дольки апельсина.
Суп чечевичный
Ингредиенты: 1 ст. красной чечевицы, 1,5–2 л воды, 1 средняя луковица, 1 средняя морковь, 1 стебель сельдерея (или 50 г корня), черный перец горошком по вкусу (5–6 горошков) , 3–4 лавровых листа, 1 корень петрушки, специи по вкусу, зелень (укроп, петрушка).
Инструкция. Чечевицу предварительно замочите на несколько часов (можно на ночь), затем тщательно промойте, залейте холодной водой и варите на умеренном огне. Доведите до кипения и добавьте коренья. Минут через пять-десять положите в суп нарезанный лук и натертую на крупной терке морковь, варите на слабом огне еще около 10 минут. Добавьте лавровый лист, перец и остальные специи. Когда чечевица полностью разварится, выключите огонь и дайте настояться в течение 5–8 мин. Подсолите по вкусу и подавайте с мелко нарезанной зеленью.
Медальоны из грудок курицы или индейки
Ингредиенты: 400 г филе курицы (индейки), 1ст.л. сока лимона, 0,5 ч.л. карри и тмина, 1 ст.л. оливкового масла, соль по вкусу.
Инструкция. Филе порежьте поперек волокон на кусочки толщиной 1—1,5 см. Сложите в посуду и заправьте лимонным соком, маслом, соусом, карри, тмином и солью. Все тщательно перемешайте и оставьте мариноваться на 15 мин. В холодную без масла сковороду с толстым дном выложите кусочки и готовьте их под крышкой в течение 20 – 25 мин. Подавайте с овощами и коричневым рисом.
Котлеты рыбные
Ингредиенты: 400 г филе нежирной рыбы (треска, судак, пикша), 1 средняя луковица, 1 яйцо, 1 средняя картофелина, специи, зелень по вкусу.
Инструкция. Филе рыбы дважды пропустите через мясорубку. Также измельчите в мясорубке (или блендере) лук, картофелину, зелень, добавьте яйцо, специи, соль. Все тщательно перемешайте, сформируйте котлеты и готовьте их на «сухой сковороде», слегка смазанной растительным маслом (можно готовить в пароварке, мультиварке или запекать). Подавайте, украсив рубленой зеленью.
Яблоки печеные с брусникой
Ингредиенты: 5–6 яблок (лучше всего антоновка), 1/2 ч.л. корицы, 100 г брусники, 100–150 г воды, 1–2 ст.л. сахара
Инструкция. У яблок срежьте верхушку конусом с углублением. Внутрь плода положите бруснику (можно измельченную), всыпьте корицу и сахар. Положите в огнеупорную кастрюлю, добавьте воду и готовьте на слабом огне 15 минут. Если вы запекаете яблоки в микроволновке или духовке, воду можно не добавлять.
Диагностика
Постановка диагноза начинается с тщательного расспроса родителей про характер питания ребенка
Обращают внимание на:
- Тип вскармливания (грудное или искусственное). При искусственном вскармливании анализируют качество и состав используемых смесей.
- Наличие в семейном анамнезе случаев пищевой аллергии, в том числе АБКМ.
- Симптомы аллергии, их связь с употреблением продуктов, содержащих коровье молоко.
- Сопутствующие заболевания пищеварительной системы.
- Наличие аллергии на медикаменты или другие продукты питания.
Если родители несвоевременно замечают АБКМ у ребенка, то он может отставать в росте и весе. Поэтому грудничка обязательно взвешивают, измеряют, проводят физикальное обследование. Назначаются лабораторные анализы на чувствительность к белку коровьего молока. Существует несколько основных методов выявления АБКМ. В крови определяются специфические антитела, которые вырабатываются иммунной системой против казеина и других белков. Иногда назначаются тесты для исключения непереносимости лактозы.
Инструментальные методы диагностики включают в себя кожные пробы, позволяющие оценить реакцию организма на контакт с аллергеном. При наличии показаний ребенку могут назначить эзофагогастродуоденоскопию (эндоскопическое обследование), чтобы исключить заболевания ЖКТ, целиакию.
Важной частью диагностики и лечения является диета с полным исключением коровьего и других видов молока. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то молоко, кисломолочные продукты полностью исключаются из рациона матери
Оценка результатов диеты проводится в среднем спустя 2-4 недели. Если во время безмолочной диеты симптомы не появлялись, то это свидетельствует в пользу АБКМ3.
Питание при аллергии на молоко
При аллергии на молоко или точнее на молочный белок необходимо исключить не только сам продукт провокатор, но и блюда, приготовленные на его основе мороженое, сливочное масло, маргарин, торты, печенье.
Однако необходимо понимать, что содержащиеся в молоке компоненты необходимы для полноценного развития организма и поддержания его нормального функционирования. Поэтому для соблюдения принципов гипоаллергенной диеты молоко обязательно должно быть заменено аналогичными гипоаллергенными продуктами:
- Мясом, рыбой, яйцами.
- Цельным зерном, орехами, бобовыми.
- На основе сои. В магазинах в продаже можно найти соевый творог, сыр, йогурт, молоко. Соевое молоко прекрасно заменяет обычное при приготовлении каш, выпечки, напитков.
При аллергии на белок коровьего молока можно попытаться перейти на козье. У некоторых людей молоко от коз не вызывает аллергических реакций.
В продолжение к вышесказанному. Аллергия на коровий белок характерна в большинстве случаев для грудничков и детей старше одного года.
Причем подобная реакция может появиться, даже если малыш кушает только материнское молоко, в этом случая аллергенный белок поступает в организм мамы и затем переходит в грудное молоко.
При данном виде аллергии коровье молоко необходимо заменить на другое, более гипоаллергенное, к примеру, соевое или козье. Их добавляют в каши и даже самостоятельно из них можно научиться изготавливать необходимый детям творог и кефир.
Если диета ребенка основана на искусственном вскармливании, то для него подбирают специальные адаптированные смеси, изготовленные с применением гидролизованных белков или козьего молока.
При выборе продуктов питания для детей старшего возраста и взрослых людей с аллергией на коровий белок нужно внимательно читать всю информацию на этикетках.
