Обследования первого триместра
Скрининг — комплекс различных диагностических мероприятий, которые позволяют определять различные патологии беременности на самых ранних стадиях их формирования.
«Двойной тест»
Проводят с 10-й по 14-ю недели беременности (оптимальное время- с 11-й по 13-ю недели).
Комбинированный скрининг
Ультразвуковое исследование, в ходе которого измеряются основные параметры: копчико- теменной размер (КТР) и толщина воротникового пространства (ТВП). ТВП более 3 мм может указывать на возможные нарушения развития плода. Для подтверждения (или опровержения) требуются дополнительные исследования. Скрининг информативен, только когда КТР плода равен или более 45,85 мм.
Биохимический скрининг:
- анализ крови на ХГЧ;
- РАРР-А (ПАПП-А).
Начинать обследование необходимо именно с УЗ-скрининга,
поскольку полученные показатели могут выявить факторы, делающие
неинформативными
результаты биохимии, -например, более точные сроки беременности (не
соответствующие сроку 11-13 недель), многоплодную беременность, проблемы
с
развитием беременности (например, остановку). Данные, полученные при
проведении УЗИ, будут использованы для расчета рисков, как в первом, так
и во
втором триместре беременности.
Если результаты УЗИ соответствуют необходимым срокам его проведения, то можплпзменныйно делать биохимический скрининг (сдавать кровь). Оптимальные сроки для этого такие же, как и для УЗИ, – 11-13 недель
Важно уложиться в это время. Разрыв между УЗ- скринингом и биохимией должен быть максимум 3 дня
факторовзначение
Три недели беременности анализы
С каждым годом клиники и частные кабинеты придумывают и назначают все большее количество анализов для рожениц. Буквально за 5 лет количество таких тестов выросло едва ли не в три раза. Однако, есть и такие, которые нужно сдавать, хотя бы для того, чтобы самой быть в курсе течения беременности. Если предварительный анализ по ХГЧ на третьей неделе Вашей беременности дал положительный результат, повторная его пересдача еще через пару недель позволит точнее определить сроки, а также состояние эмбриона.
Кроме гормона ХГЧ желтое тело не прекращает синтезировать прогестерон, подготавливая матку к имплантации эмбриона, а заодно и успокаивая будущую мать на уровне нервной системы.
УЗИ — традиционный метод установления факта беременности, определения пола ребенка, наличие близнецов или тройняшек, возможных видимых патологий и так далее. Очень важным аспектом проведения УЗИ на относительно малом сроке, начиная с 3 недели беременности является определение внематочной беременности, когда зигота фиксируется или застревает в маточной трубе. Дальнейшее развитие эмбриона вне матки не только погубит его самого, но и вполне возможно будущую мать тоже.
Трансвагинальное УЗИ если симптомы беременности на 3 неделе подтверждаются также позволит оценить тонус мышц матки и в случае нарушений вовремя скорректировать его в нужную сторону.
Какие внешние изменения происходят с мамой
Как правило, на пятой неделе беременности тело еще неохотно выдает свою «тайну», внешне интересное положение женщины не очень заметно, даже на фото. Но все же стоит быть готовой к некоторым изменениям, которые могут сопровождать женщину с первых недель.
Живот на пятой неделе беременности. Размер плода еще слишком незначительный для того, чтобы матка и живот увеличивались. Поэтому на таком сроке фигура будущей мамы сохраняет те же пропорции, что и до беременности. Но вот прогестерон, отвечающий за наступление и сохранение беременности, может вызывать незначительное выпячивание живота. Это происходит из-за того, что этот гормон замедляет перистальтику кишечника, вследствие чего в нем могут скапливаться газы. Но небольшая коррекция питания и исключение из меню продуктов, вызывающих метеоризм, способны быстро вернуть работу кишечника в норму.
Грудь на пятой неделе беременности. К этому сроку у некоторых женщин молочные железы могут увеличиваться на 1–2 размера. И это единственное внешнее изменение, которое наблюдается на пятой неделе. Но женщины, грудь которых сохранила прежние размеры, также отмечают некоторые перемены, указывающие на то, что организм уже готовится кормить малыша. Это повышение чувствительности молочных желез, увеличение и потемнение ареол, нагрубание сосков.
Отеки. Этот «симптом» многие считают практически неотъемлемой частью здоровой беременности. Но на самом деле отеки указывают на то, что мочевыделительная система не справляется с возросшими нагрузками и немного хуже выводит из организма избыток жидкости. Поэтому будущей маме следует изменить подход к своему питьевому режиму и питанию и свести к минимуму потребление соли и продуктов, которые провоцируют жажду (это жирное, острое, сладкое).
НОРМЫ ХГЧ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
| Уровень ХГЧ при беременности | Норма ХГЧ, мЕд/мл |
| 1-2 неделя | 25- 300 |
| 2-3 неделя | 1500- 5000 |
| 3-4 неделя | 10000- 30000 |
| 4-5 неделя | 20000- 100000 |
| 5-6 неделя | 50000- 200000 |
| 6-7 неделя | 50000- 200000 |
| 7-8 неделя | 20000- 200000 |
| 8-9 неделя | 20000- 100000 |
| 9-10 неделя | 20000- 95000 |
| 11-12 неделя | 20000- 90000 |
| 13-14 неделя | 15000- 60000 |
| 15-25 неделя | 10000- 35000 |
| 26-37 неделя | 10000-60000 |
РАРР-А (ПАПП-А) – белок, модулирующий иммунный ответ материнского
организма и являющийся одним из факторов, обеспечивающих работу
плаценты.
Анализ проводится в первом триместре беременности.
Снижение уровня РАРР-А говорит о вероятности:
- хромосомных аномалий плода;
- синдрома Дауна, Эдвардса, Корнели де Ланге;
- угрозы выкидыша или остановки беременности.
Что исследует биохимический скрининг?
- Свободную субъединицу хорионического гормона человека (ХГЧ)
- РАРР-А- связанный с беременностью плазменный протеин А.
Гормон ХГЧ вырабатывают клетки оболочки зародыша (хориона). Именно благодаря анализу на ХГЧ можно определить беременность уже на 6-10-й день после оплодотворения. Уровень этого гормона в первом триместре повышается и достигает своего максимума к 10-12-й неделе. Далее он постепенно снижается и остается постоянным в течение второй половины беременности.
Гормон ХГЧ состоит из двух единиц (альфа и бета). Из них уникальная бета, которая и используется в диагностике.
Если уровень бета- ХГЧ повышен, это может говорить о:
- многоплодии (норма ХГЧ увеличивается пропорционально числу плодов);
- синдроме Дауна и некоторых других патологиях;
- токсикозе;
- сахарном диабете у будущей мамы;
- неправильно установленном сроке беременности.
Если уровень бета- ХГЧ понижен, это может говорить о:
- наличии внематочной беременности;
- неразвивающейся беременности или угрозе самопроизвольного аборта;
- задержке развития будущего малыша;
- плацентарной недостаточности;
- гибели плода (во втором- третьем триместре беременности).
ХГЧ
Гормон хорионического гонадотропина (сокращенно ХГЧ) начинает вырабатываться только у беременных женщин. Производится этот гормон клетками, участвующими в формировании плаценты, которая питает зародыш и закрепляется на стенке матки. ХГЧ в крови впервые можно зафиксировать через 11 дней после зачатия. В моче гормон появляется примерно через две недели с начала оплодотворения. Но анализ крови является более верным, поскольку в крови уровень ХГЧ намного выше. Если 5 неделя беременности (период, когда обычно женщина впервые узнает о своем положении) протекает без осложнений, уровень ХГЧ увеличивается каждые 2 – 3 дня. Максимальный уровень ХГЧ наблюдается в первые 8 – 11 недель, затем уровень приходит в норму и является более-менее стабильным до конца срока беременности.
Симптомы начала беременности — третья неделя
Ввиду того, что срок в 3 недели беременности, который мы рассматриваем в материале н7е всегда показывает задержку месячных, многие узнают о самом факте беременности куда позже, успокаивая себя и списывая задержку на воспаление и иные проблемы. Самым главным симптомом, могущим заранее предупредить о беременности являются боли, похожие на менструальные, проявляющиеся в процессе прикрепления зиготы к внутренней стенке матки. Боли заметно слабее менструальных, но все же их напоминающие, тянущие и толкающие спазматического характера, которые не причиняют неудобств, но при этом дают о себе знать. Помимо этого выведен целый ряд признаков, которые прямо или косвенно говорят о беременности:
- Тошнота — необязательное проявление, но на фоне отсутствия ее ранее можно сделать вывод, что в организме появляется новая жизнь — беременность;
- Изменение кулинарных пристрастий — наиболее часто встречающее проявление, при этом женщина не отдает себе в этом отчета;
- Непереносимость запаха — самое яркое проявление беременности на третьей неделе. Особенно касается запахов рыбы, свежего мяса и подобного;
- Утомляемость, слабость, разбитость — причиной этому является сменившийся приоритет в кровообращении. С появление зародыша, кровообращение переводится на органы малого таза, соответственно часть крови оттекает от мозга;
- Частые мочеиспускания — многие женщины на третьей неделе беременности путают этот симптом с циститом или женской простудой. На самом деле тому виной смена кровообращения и обновление работы почек;
- Нагрубание сосков груди и их болезненность — для многих это признак наступающих месячных и эти симптомы остаются без внимания. Если женщина достаточно хорошо знает свой цикл для нее это будут первые звоночки для записи к гинекологу;
- Имплантационное кровотечение — симптомы беременности на третьей неделе, который многие женщины принимают за начавшиеся немного раньше положенного месячные. На самом деле — это все лишнее из процесса посадки зиготы в матке, во время имплантации она буквально выгрызает эпителий, освобождая кровеносные сосуды, чтобы присоединится к ним. Такие мажущие выделения на 3 неделе беременности обманывают женщин, особенно тех, кто не хочет малыша. Именно из-за этого симптома беременности бытует мнение, что менструация может некоторое врем идти через плод.
Последнее утверждение невозможно, поскольку менструация — это следствие разрушения не оплодотворившейся яйцеклетки и вывод продуктов подготовки к зачатию. Поскольку идет третья неделя беременности гормональный баланс уже перестроился на поддержание зародыша, а не на продуцирование новых яйцеклеток. Раз они не вызревают, то не наступает овуляция и последующее разрушение не оплодотворенной яйцеклетки и месячных. Оттенок имплантационных выделений может варьироваться от розоватого до коричневого. Период имплантации составляет примерно 40 часов, потому за двое суток вся мазня должна прекратиться и это также служит сигналом к тому, что пора записаться к акушеру ибо третья неделя беременности закончилась.
Что происходит с мамой
Большинство женщин на этом сроке еще не знают, что беременны. Первые признаки беременности по симптомам схожи с предвестниками менструации: увеличиваются молочные железы, появляются тянущие боли внизу живота, раздражительность. Даже аптечные тесты еще не показывают положительный результат, так как концентрация ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) только начинает повышаться и обнаружить его можно только в крови.
Ощущения. Начало гормональной перестройки может сопровождаться изменениями в ощущениях, что часто является первым сигналом беременности.
- Обострение обоняния. Появляется повышенная чувствительность даже к слабым запахам, а знакомые и любимые ароматы могут вызывать отвращение.
- Перемена вкусовых ощущений. Привычные блюда и деликатесы могут казаться безвкусными или вызывать отвращение.
- Тошнота. Первые симптомы раннего токсикоза обычно проявляются тошнотой по утрам.
- Слабость и сонливость. Это объясняется тем, что организм тратит много энергии на внутреннюю перестройку.
Третья неделя беременности по акушерскому подсчету не проявляется еще отчетливыми симптомами и не вызывает беспокойства у будущей мамы. Можно ли на третьей неделе беременности заниматься сексом? Противопоказаний к интимной жизни на этом сроке нет. Все зависит от желания и самочувствия женщины. На плод это никак не повлияет, он надежно защищен.
Изменения в организме. Возникновение беременности у женщины требует адаптации ее организма к развитию плода. Что происходит на третьей неделе? При нормальном течении беременности плод (на этой стадии — бластоциста) крепится к слизистой матки (имплантируется), и начинается выработка гормона ХГЧ. Этот гормон дает сигнал организму о факте зачатия и начале перестройки функций. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) стимулирует выработку прогестерона в яичниках, который препятствует наступлению менструации и влияет на рост эндометрия (слизистой матки). Эндометрий питает эмбрион до момента формирования плаценты. Иногда в период имплантации могут быть скудные кровяные выделения, которые принимают за начало месячных. Выделения обычно незначительные и краткосрочные. Уже на раннем сроке беременности молочные железы начинают готовиться к предстоящей лактации. Они интенсивно снабжаются кровью, повышается чувствительность, особенно в области сосков, увеличивается объем груди.
Внешние изменения. Первые недели беременности никак не отражаются на внешности женщины. Можно отметить только резкие перепады в настроении и набухание молочных желез, живот в третью неделю беременности не увеличивается.
Симптомы анэмбрионии
Сама остановка роста эмбриона не имеет своих специфических признаков. На ранних стадиях такой аномальной беременности состояние женщины соответствует медицинской норме. Более того, растущий уровень ХГЧ в анализах крови показывает, что зачатие прошло успешно и эмбрион нормально развивается. Первым симптомом нарушения является как раз остановка этого роста и снижение концентрации хорионического гонадотропина в организме. На организме самой матери патологический процесс отражается в тот момент, когда начинается разложение эмбриона. Распад его тканей сопровождается характерными признаками септического отравления:
- повышением температуры тела;
- тошнотой и рвотой;
- болью в мышцах и постоянной слабостью;
- болью в нижней части живота;
- маточными кровотечениями или выделениями с примесью крови.
Иногда разложение эмбриона проходит бессимптомно или с признаками легкого недомогания. При этом пустые околоплодные оболочки сами отторгаются от эндометрия и выходят естественным путем. Однако, в большинстве случаев оно остается в материнском организме и вызывает тяжелые последствия, угрожающие здоровью и даже жизни женщины.
7 ДПП – тест
Первый существенный выброс ХГЧ определяется на седьмой день после ЭКО, но его концентрации еще слишком мала, чтобы можно было судить об успешности процедуры. В 90% случаев специалисты направляют пациенток на анализ ХГЧ на 14-й день после переноса эмбриона.
В случае успешной трансплантации эмбриона специалист определяет концентрацию гормона в организме матери. Это позволяет с точностью рассчитать оптимальный курс ведения беременности с учетом применения гормональных препаратов. На 25-й день женщина отправляется на УЗИ, с помощью которого определяется местоположение плода и его состояние.
Почему на УЗИ не виден эмбрион?
Рассмотреть даже нормально развивающийся плод сразу после зачатия невозможно – он слишком небольшой, чтобы ультразвуковой сканер смог различить его на фоне окружающих тканей и органов. Поэтому стандартно первое УЗИ для подтверждения беременности делается на 6-7 неделе после зачатия. До этого момента о том, что женщина будет матерью, можно судить только по уровню хорионического гонадропина человека, который начинает выделяться хорионом (плодной оболочкой эмбриона) на 6-7 день после зачатия. В норме при успешном развитии беременности концентрация ХГЧ в организме растет вместе с развитием плода.
Чтобы понять механизм анэмбрионии, необходимо разобраться со строением самого эмбриона и его ранним развитием. Оно происходит в несколько этапов:
- Зигота – по сути, это оплодотворенная яйцеклетка, образующаяся в момент зачатия;
- Морула – следующая стадия, характеризующаяся делением зиготы на несколько однотипных клеток;
- Бластула – зародыш, в котором клетки уже разделены на внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт) и наружный слой (трофобласт);
Именно на стадии бластулы образуется будущее тело эмбриона и окружающие его защитные оболочки. Когда зародыш покидает фаллопиеву трубу и опускается в маточную полость, выделяемые наружными клетками ферменты частично растворяют эндометрий, и происходит его имплантация. Далее эмбрион и околоплодные оболочки развиваются параллельно, постепенно образуя сформировавшийся плод и плаценту.
При анэмбрионии этот процесс нарушается – внешняя оболочка (плодное яйцо) продолжает расти, выделяя ХГЧ, в то время как эмбрион либо не формируется вообще, либо его развитие прекращается на ранней стадии. Из-за этого некоторое время анализы дают ложный результат, показывая нормальную беременность. Лишь через некоторое время хорион прекращает выделять ХГЧ, уровень которого постепенно начинает снижаться.
Причины остановки роста эмбриона, приводящие к пустому плодному яйцу, изучены не полностью. Сегодня к ним относят:
- Генетические аномалии. В большинстве случаев к анэмбрионии приводят патологические хромосомные мутации, либо изначально свойственные родителям, либо появляющиеся вследствие неудачной рекомбинации генов в их организме. Также возможны генетические нарушения в самом эмбрионе, возникающие на ранних стадиях его развития.
- Инфекции. Среди них наиболее опасны для эмбриогенеза болезни, входящие в комплекс TORCH – краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис, гепатиты В и С и т. д. Инфекционные возбудители могут поражать материнский организм, нарушая его репродуктивную функцию (например, вызывая хронический эндометрит), или сам эмбрион, приводя к сбоям в его развитии.
- Внешние факторы. В первую очередь это относится к ионизирующему излучению (радиации) и токсичным химическим веществам (ядам, некоторым лекарствам). Они вызывают функциональные расстройства репродуктивной системы матери или генетические мутации в эмбрионе, останавливая его нормальное развитие.
- Эндокринные нарушения. Расстройства желез внутренней секреции женщины также может привести к анэмбрионии. Особенно вероятно появление плодного яйца без эмбриона при дефиците или нарушении обмена прогестерона – полового гормона, играющего важную роль в децидуализации (морфологическом изменении) эндометрия в точке имплантации зародыша.
- Иммунные нарушения. Довольно часто причиной неправильного развития эмбриона является его повреждение защитной системой материнского организма. Это может происходить опосредованно – например, когда зародыш попадает под «перекрестный огонь» иммунных клеток, атакующих инфекцию. Иногда эмбрион сам расценивается иммунитетом женщины как чужеродный объект, ведь его генетический код наполовину состоят из генома другого человека (отца).
Анэмбриония может вызываться как одним из этих факторов, так и их комплексным воздействием. Предугадать развитие этой патологии невозможно – она наблюдается даже у абсолютно здоровых женщин, уже имевших опыт успешной беременности.
Данную аномалию следует отделять от замершей беременности. При анэмбрионии зародыш не формируется вообще, а во втором случае его развитие прекращается на ранней стадии. При этом по внешним проявлениям и на УЗИ эти патологии могут выглядеть одинаково.
Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!
Записаться на прием к врачу
Анализы и обследования
В женской консультации анализы на этом сроке не назначаются. Документально беременность подтвердит анализ крови на определение хорионического гонадотропина человека и УЗИ.
Первый анализ ХГЧ можно сделать за 3-4 дня до предполагаемой менструации, но наиболее достоверный результат получается после 1-2 дня задержки. О наличии развивающегося плода свидетельствует уровень ХГЧ от 25 мМЕ/мл. На сроке 4-5 акушерских недель этот показатель варьируется от 101 до 4800 мМЕ/мл. В 5-6 недель — 1110-31500 мМЕ/мл.
У уровня ХГЧ большая вариабельность, которая зависит от целого ряда факторов, поэтому не стоит рассчитать срок гестации, ориентируясь только на данные анализа.
Что покажет УЗИ на 5 неделях беременности? На самом деле, ультразвуковое исследование на ранних сроках — очень информативная процедура. Исследование покажет:
- локализацию зародыша (маточная или внематочная беременность);
- жизнеспособность эмбриона (биение сердца видно уже в конце 5 или начале 6 недели);
- количество зародышей.
Что такое ранний токсикоз беременных?
На 5 неделе беременности некоторых женщин начинает беспокоить состояние, известное как ранний токсикоз беременных. Оно чаще и раньше возникает у будущих мам, которые беременны двойней. Ранний токсикоз беременных связан с изменением гормонального фона и работы нервной системы.
Симптомы и течение раннего токсикоза беременных
В типичных случаях ранний токсикоз беременных проявляется в виде тошноты и рвоты, слюнотечения, слабости, сонливости, повышенной раздражительности, депрессии, изменения чувства вкуса, снижения аппетита, потери веса.Редко токсикоз протекает в виде других форм: · Дерматоз беременных – поражение кожи. Чаще всего проявляется в виде зуда. Он может возникать в области половых органов или распространяться по всему телу. Реже встречается экзема. · Тетания беременных – судороги в мышцах рук, ног, лица. Возникают из-за нарушения работы паращитовидных желез. · Остеомаляция – состояние, при котором нарушается обмен кальция и фосфора, кости теряют кальций и размягчаются. Проявляется в виде болей в руках и ногах, повышенной утомляемости. · Острая желтая атрофия печени – редкая и тяжелая форма раннего токсикоза. Печень уменьшается в размерах, возникает желтуха, тяжелые нарушения работы нервной системы. В течение 2–3 недель состояние женщины ухудшается, в конечном итоге она впадает в кому и погибает. Единственный способ предотвратить такой исход – прерывание беременности. · Бронхиальная астма – встречается редко, связана с ухудшением работы паращитовидных желез. Классическим симптомом можно считать рвоту. В первом триместре она возникает примерно у половины беременных женщин. Лишь каждой десятой требуется лечение.Выделяют три степени тяжести рвоты беременных: · I степень (легкая). Рвота возникает не чаще 5 раз в день. Обычно это происходит после приема пищи и когда женщина чувствует неприятный запах. Потеря массы тела не превышает 2–3 кг. Женщина чувствует себя удовлетворительно. Артериальное давление нормальное, результаты анализов крови и мочи показывают норму. · II степень (среднетяжелая). Рвота возникает 6–10 раз в день. За одну-полторы недели женщина теряет в весе более 3 кг. Пульс учащается, артериальное давление может немного снижаться. Женщина жалуется на слабость, повышенную утомляемость, головокружение. В моче обнаруживается ацетон. · III степень (тяжелая). В настоящее время это состояние встречается редко. Рвота возникает до 25 раз в день, не дает спать по ночам. Ее может спровоцировать любое небольшое движение. Женщина теряет 8–10 кг. Происходит обезвоживание организма, самочувствие резко ухудшается. Кожа становится сухой, температура тела повышается. Пульс становится частым, артериальное давление снижается. Количество мочи уменьшается. В моче обнаруживается ацетон, цилиндры, белок. В крови снижается содержание белка.
Как лечить ранний токсикоз беременных?
Если у вас возникли симптомы токсикоза, нужно посетить врача. При рвоте легкой степени доктор даст рекомендации и отпустит вас домой. При среднетяжелой и тяжелой рвоте требуется стационарное лечение. Врач назначает: · Внутривенные вливания жидкости через капельницу для восполнения потерь жидкости. · Препараты, которые нормализуют электролитный баланс, обмен веществ, работу нервной системы. · Антигистаминные средства. · Витамины: B1, B6, B12, C. · Гепатопротекторы – препараты, защищающие клетки печени от повреждения. Двух женщин с ранним токсикозом нельзя помещать в одну палату. Если одна из них выздоравливает, то другая может спровоцировать у нее рецидив. Если, несмотря на лечение, состояние женщины продолжает ухудшаться, приходится прерывать беременность.
Как вести себя после переноса эмбрионов?
Сама процедура пересадки длится несколько минут и проходит без анестезии (в некоторых случаях – с местным обезболиванием). После переноса рекомендуется полежать на гинекологическом кресле 15-20 минут, затем перейти в палату и отдохнуть в течение часа на кровати в удобной позе. Не стоит опасаться, что эмбрион может «выпасть» при передвижении – он находится в специальной среде, которая препятствует его отделению от матки.
Хотя трансфер зародыша проходит безболезненно и быстро, после него у женщины могут проявиться следующие симптомы недомогания:
- слабое головокружение, тошнота и слабость;
- перемены вкусового и обонятельного восприятия;
- учащенное мочеиспускание, не сопровождающееся дискомфортом и болью;
- субфебрильная температура;
- дискомфортные ощущения в молочных железах;
- слабые мажущие выделения, возникающие при внедрении ворсинок трофобласта в эндометрий матки.
Эти симптомы могут быть вызваны как постепенной имплантацией эмбриона в матку, так и предшествующей переносу гормональной стимуляцией яичников, поддерживающей терапией или психологическим состоянием будущей матери, переживающей по поводу результатов процедуры. Как правило, они свидетельствуют об успешном наступлении беременности, однако их отсутствие не обязательно означает, что процедура прошла неудачно. Точный результат дает только анализ крови и мочи на уровень ХГЧ и ультразвуковое обследование матки.
Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!
Записаться на прием к врачу
